3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Цель терапии псориатического артрита - достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов [41 - 43].
Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кортикоиды системного действия (вводимые внутрисуставно), антиметаболиты (#метотрексат**), иммунодепрессанты (#сульфасалазин**, лефлуномид**), селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) - инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**, этанерцепт** и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 12/23 - устекинумаб**; ИЛ-17А - секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**; ИЛ-23 - рисанкизумаб**, гуселькумаб** [2].
До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают соотношение пользы для пациента и потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы, органа зрения, желудочно-кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты используются в течение короткого периода времени (4 недели) для уменьшения симптомов воспаления со стороны костно-мышечной системы. У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, особенно в дозах, превышающих ежедневные установленные. противоревматических препаратов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют как в режиме моно-терапии, так и совместно с внутрисуставным введением кортикостероидами для системного применения, а также с противоревматическими препаратами антиметаболитами, иммунодепрессантами, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинов. У пациентов с моноолигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза (дактилит, эрозии суставов, псориаз ногтей, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)/С-реактивного белка в крови (С-РБ)) длительность приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, в том числе и в комбинации с внутрисуставными кортикостероидами не должна превышать 4 недели, в случае сохранения активности необходима комбинация с антиметаболитами (#метотрексат**) и иммунодепрессантами (лефлуномид**, #сульфасалазин**). У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов оценивают через 4 недели. При наличии ответа на терапию прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов продолжают, при отсутствии - используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторы интерлейкина в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме "по требованию". В комбинации с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного применения при суставной и мышечной боли.
Пациентам псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (#метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, #сульфасалазин**), в том числе с периферическим артритом (полиартрит или моно/олиго-артрит с факторами неблагоприятного прогноза такие как эрозии, дактилит, повышение скорости оседания эритроцитов/содержания С-реактивного белка в крови, в сочетании с функциональными нарушениями); острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение #метотрексатом** или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов в течение 
3 - 6 месяцев; множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4 - 12-ти недель; активным спондилитом с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в течение 4 - 12-ти недель показана терапия селективными иммунодепрессантами (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**) или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторами интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**).
Перед началом терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина необходимо проведение следующих исследований:
1. общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови;
2. анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы, определение активности щелочной фосфатазы в крови;
3. общий (клинический) анализ мочи;
4. ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное);
5. ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное);
6. эзофагогастродуоденоскопия;
7. прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с туберкулином, консультация врача-фтизиатра для исключения активной и латентной туберкулезной инфекции;
8. обследование на ВИЧ-инфекцию (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови);
9. обследование на вирусные гепатиты В и С (определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови);
10. тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).
На фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина существует риск реактивации любой инфекции [123 - 125]. Меньшим риском обладают рисанкизумаб**, гуселькумаб**, ингибирующие ИЛ-23; секукинумаб**, нетакимаб** и иксекизумаб**, ингибирующие ИЛ-17А; и устекинумаб**, ингибирующий ИЛ 12/23. В ходе регистрационных исследований препаратов рисанкизумаб** и гуселькумаб** не было зарегистрировано ни одного случая туберкулеза, включая пациентов, с положительными пробами на латентный туберкулез [134 - 139, 147 - 150]. Результаты прицельной рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерной томографии органов грудной полости, очаговой пробы с туберкулином оценивает врач-фтизиатр и дает заключение о возможности начала терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет врач-фтизиатр. В случае выявления вирусного гепатита решение о назначение терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина принимается в зависимости от активности заболевания врачом-инфекционистом.
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторы интерлейкина, селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**) можно назначать как в режиме монотерапии, так и в сочетании с #метотрексатом** [44 - 46]. Данные о влиянии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на спондилит при псориатическом артрите экстраполированы из рандомизированных клинических исследованиях при анкилозирующем спондилите и аксиальном спондилоартрите.
В клинических исследованиях упадацитиниба** была показана его эффективность в отношении аксиальных проявлений псориатического артрита. Данные о эффективности тофацитиниба** экстраполированы из регистрационных исследований для анкилозирующего спондилита. Эффективность апремиласта** при спондилите низкая, данные получены в результате субанализа соответствующих регистрационных исследований при псориатическом артрите.
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. Выбор терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина осуществляется персонифицировано. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (кроме этанерцепта**) эффективно при сочетании псориатического артрита и увеита. У пациентов с тяжелым псориазом и периферическим артритом предпочтительно использовать ингибиторы интерлейкина (секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, устекинумаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**). При сочетании псориатического артрита и воспалительного заболевания кишечника предпочтение отдается ингибиторам фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), кроме этанерцепта**, и устекинумабу**, а применение секукинумаба**, иксекизумаба** и нетакимаба** нецелесообразно. При неэффективности одного ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) пациента переводят на лечение другим ингибитором фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина или селективными иммунодепрессантами (упадацитиниб**, тофацитиниб**). В том случае, если назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторов интерлейкина невозможно по каким-либо причинам в качестве альтернативного варианта терапии рассматривается применение селективных иммунодепрессантов (тофацитиниб**, упадацитиниб**, апремиласт**).
Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) - предикторы недостаточной эффективности терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина у больных псориатическим артритом [47, 48]. На фоне применения всех ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии. Применение #метотрексата** в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител.
При назначении терапии пациентам с псориатическим артритом следует учитывать возможность сочетания псориатического поражения суставов, позвоночника и кожи. В случае, если у пациентов вместе с псориатическим артритом имеется псориатическое поражение кожи средней или тяжелой степени тяжести для системной терапии предпочтительны лекарственные препараты, показанные для терапии как псориатического артрита, так и поражения псориаза кожи. К таким лекарственным препаратам относятся #метотрексат**, апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**, инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**. До назначения селективных иммунодепрессантов тофацитиниб** и упадацитиниб** у пациентов с тяжелым псориазом кожи и псориатическим артритом требует оценка риск/польза в связи с необходимостью применением более высоких доз указанных препаратов, что повышает риск тромбообразования, особенно у лиц старше 60 лет, имеющих дополнительные факторы.
Достижение ремиссии или минимальной активности псориатического артрита следует оценивать каждые 3 - 6 месяцев [49, 50]. Оценка эффективности проводимой терапии при псориатическом артрите может проводиться с помощью индексов, представленных в Приложении Г2.
Рекомендуются всем пациентам с псориатическим артритом нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [51 - 62]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Пациентам с псориатическим артритом могут быть назначены диклофенак** или мелоксикам перорально или внутримышечно, индометацин, нимесулид, ацеклофенак, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб, ибупрофен** - перорально. При назначении нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов учитываются возрастные ограничения. Детский возраст до 18 лет является противопоказанием для назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов диклофенак** раствор для внутримышечного введения, диклофенак** таблетки с пролонгированным высвобождением, мелоксикам раствор для внутримышечного введения, таблеток ацеклофенака и капсул целекоксиба. Эторикоксиб противопоказан детям и подросткам до 16 лет. Противопоказанием для назначения таблеток напроксена является детский возраст до 15 лет. Индометацин в форме таблеток противопоказан в детском возрасте до 14 лет. Противопоказанием для назначения таблеток нимесулида является детский возраст до 12 лет. Мелоксикам в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 12 лет. Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой, диклофенак** является детский возраст до 6 лет. Ибупрофен** в форме суспензии для приема внутрь (для детей) предназначен для терапии детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет и противопоказан при массе тела ребенка менее 5 кг. Ибупрофен** в форме суппозиториев ректальных (для детей) предназначен для лечения детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, противопоказанием для назначения суппозиториев ректальных (для детей) ибупрофен** является масса тела ребенка менее 6 кг [51 - 62].
Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом и наличием локальной мышечно-скелетной болью для местного применения: диклофенак [63, 160, 161].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Диклофенак 2 % гель для наружного применения наносят тонким слоем над очагом воспаления 2 раза в сутки. Противопоказанием для назначения геля для наружного применения диклофенак является детский возраст до 12 лет.
Рекомендуется всем пациентам с псориатическим артритом и моноолигоартритом, при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения внутрисуставное введение лекарственных препаратов - кортикостероидов системного действия [64, 65, 160].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Триамцинолон - суспензия для инъекций в ампулах 40 мг мл вводить внутрисуставно. Противопоказан детям до 12 лет. Бетаметазон суспензия для инъекций вводить в сустав 1 мл. Противопоказан детям до 3 лет. Доказательств эффективности кортикостероидов системного действия в терапии пациентов с псориатическим артритом, основанных на данных рандомизированных клинических исследований нет. При псориатическом артрите кортикостероиды системного действия обычно не применяются перорально, внутримышечно или внутривенно. В некоторых клинических ситуациях возможно использование кортикостероидов системного действия в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет. Обычно внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия назначаются пациентам с псориатическим артритом в сочетании с приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов и/или иммунодепрессантов для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах, энтезах и достижения клинического улучшения [64, 65].
Рекомендуются больным псориатическим артритом в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) антиметаболиты или иммунодепрессанты [66 - 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [69]. Результаты терапии оценивают каждые 3 - 6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена. У пациентов с тяжелым псориазом следует отдать предпочтение метотрексату** [70, 71].
Рекомендуются больным с артропатическим псориазом (L40.5) в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) (ниже в тезисе-рекомендации представлены препараты, которые применяются только для кода L40.5):
#метотрексат** взрослым пациентам перорально, подкожно или внутримышечно, 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2 - 4 недели до максимальной дозы 20 - 25 мг/неделю, в зависимости от эффективности и переносимости [72, 73, 162, 163, 164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: в начале лечения #метотрексатом** и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль безопасности терапии, для чего следует выполнять исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ крови - каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем - каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. На фоне лечения метотрексатом** следует назначить #фолиевую кислоту** в дозе не менее 5 мг, но не более 10 мг в неделю через 24 часа после приема #метотрексата** [74 - 76].
или
#метотрексат** пациентам детского возраста - 10 - 15 мг/м 2 поверхности тела 1 раз в неделю внутримышечно [77 - 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Противопоказанием для назначения раствора для инъекций или таблеток #метотрексат** является детский возраст до 3 лет
или
лефлуномид** взрослым пациентам перорально с начальной дозой 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение 10 - 20 мг 1 раз в день [80].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: На фоне лечения лефлуномидом** необходима оценка нежелательных явлений, измерение артериального давления на периферических артериях, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический. функцией печени и показателями крови (Определение активности аланинаминотрансферазы в крови. Общий (клинический) анализ крови.). Наибольший эффект терапии лефлуномидом** наступает через 8 - 10 недель. Противопоказанием для назначения лефлуномида** является возраст до 18 лет.
или
#сульфасалазин** взрослым пациентам перорально начальная доза 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Действие #сульфасалазина** оценивают через 6 - 8 недель, наибольший эффект наступает через 12 - 16 недель. Принимается длительно.
или
#сульфасалазин** пациентам детского возраста перорально 30 мг/кг в сутки в 2 приема [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с неэффективностью и/или непереносимостью #метотрексата**, лефлуномида**, #сульфасалазина** и/или пациентам с дактилитом и/или энтезитами:
апремиласт** взрослым пациентам перорально по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов [85].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Начало терапии апремиластом** следует проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 мг, вечером 20 мг, четвертый день утром и вечером по 20 мг, пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг, далее по 30 мг утром и вечером. Эффект от лечения развивается постепенно, в течение длительного времени. Апремиласт**, ингибируя фосфодиэстеразу 4, опосредованно через блокаду сигнальных путей, снижает продукцию провоспалительных цитокинов. Обладает умеренной эффективностью у пациентов с псориатическим артритом и псориазом, в практике применяют у пациентов с метаболическими нарушениями, сахарным диабетом, инфекционными осложнениями и т.п., когда другие иммунодепрессанты назначить нельзя. Продемонстрирована эффективность у пациентов с моноолигоартикулярной формой псориатического артрита, особенно на ранней стадии. Уменьшает симптомы артрита, дактилита и энтезита. Имеет благоприятный профиль безопасности. Применяется в режиме монотерапии или в комбинации с антиметаболитом (.метотрексат**). Наиболее часто встречающееся нежелательное явление - диарея в первые 2 - 4 недели лечения у 19 % пациентов, которая обычно проходит самостоятельно и в большинстве случаев не требует отмены терапии. После первичного титрования дозы в случае перерыва в лечении повторного титрования не требуется. Назначение апремиласта** не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения. Есть риск развития депрессии, которая проходит после отмены препарата. Противопоказанием для назначения апремиласта** является детский возраст до 18 лет.
Рекомендуется пациентам с артритом с неэффективностью и/или непереносимостью одного или нескольких иммунодепрессантов или #метотрексата**:
тофацитиниб** таблетки, покрытые пленочной оболочкой взрослым пациентам 5 мг 2 раза в сутки в комбинации с #метотрексатом** [86, 87].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: В регистрационных исследованиях тофацитиниб** продемонстрировал эффективность в отношении артрита, энтезита, дактилита, псориаза в комбинации с (метотрексатом. Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба** обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpes zoster, у одного больного отмечалась подтвержденная перфорация ЖКТ и у 3 пациентов - подтвержденные опухолевые заболевания [86, 87]. Не следует применять тофацитиниб** в дозе 20 мг/сутки у пациентов старше 65 лет, с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, с факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний, с перенесенными серьезными сердечно-сосудистыми событиями, с сердечной недостаточностью, а также у пациенток, применяющих гормональные контрацептивы [88]. Клиническая эффективность тофацитиниба** и профиль безопасности сопоставимы с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии. Противопоказанием к назначению тофацитиниба** является детский возраст до 18 лет
или
упадацитиниб** взрослым пациентам 15 мг 1 раз в сутки в комбинации с #метотрексатом или в монотерапии [140 - 141].
Комментарии: Упадацитиниб** продемонстрировал эффективность в отношении артрита, энтезита, дактилита, спондилита, псориаза как в комбинации с #метотрексатом, так и в монотерапии [140 - 145]. В комплексном анализе профиля безопасности упадацитиниба** при псориатическом артрите в дозе 15 мг 1 раз в сутки продемонстрирована сопоставимая частота нежелательных явлений с группой терапии адалимумабом** 40 мг 1 раз в 2 недели, за исключением более высокой частоты реактивации вируса Herpes Zoster и повышения уровня КФК крови в группе терапии упадацинитинибом**. Большинство случаев Herpes Zoster были нетяжелыми и охватывали не более 1 дерматома. [146]. Клиническая эффективность упадацитиниба** и профиль безопасности сопоставимы с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии. Противопоказанием к назначению упадацитиниба** является детский возраст до 18 лет.
Рекомендуется взрослым пациентам с псориатическим артритом в сочетании с активным спондилитом (BASDAI > 4) и функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в течение 4-недель назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или секукинумаб** [79] или нетакимаб** или иксекизумаб** или устекинумаб** или гуселькумаб** селективных иммунодепрессантов (тофацитиниб**, упадацитиниб**). [79, 86, 87, 97 - 100, 152 - 158].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Эффективность тофацитиниба** и упадацитиниба** при спондилите у больных псориатическим артритом экстраполирована из регистрационных исследований для анкилозирующего спондилита и из субанализа соответствующих РКИ. При сочетании у пациента тяжелого псориаза и активного спондилита предпочтительно использовать секукинумаб** или нетакимаб** или иксекизумаб**. В РКИ доказано влияние секукинумаба** на проявления спондилита при ПсА. Данные о влиянии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и нетакимаба** и иксекизумаба** на спондилит при псориатическом артрите экстраполированы из рандомизированных клинических исследованиях при анкилозирующем спондилите и аксиальном спондилоартрите и получены в результате субанализа соответствующих РКИ. Данные о эффективности устекинумаба** и гуселькумаба** получены в результате субанализа соответствующих РКИ [79, 86, 87, 97 - 100, 152 - 158].
Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (#метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, #сульфасалазин**, апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**) ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторы интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, рисанкизумаб**, гуселькумаб**) [89 - 103, 132, 147 - 158]: инфликсимаб** лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий взрослым пациентам 5 мг/кг внутривенно капельно на 0 - 2 - 6 неделе, далее каждые 8 недель [89].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: При отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение инфликсимабом** нецелесообразно. Противопоказанием для назначения инфликсимаба** при псориатическом артрите является возраст до 18 лет.
или
адалимумаб** раствор для подкожного введения взрослым пациентам 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно [90];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
или
этанерцепт** раствор для подкожного введения, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения [91 - 94];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) - для взрослых
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) - для детей.
Комментарии: подкожно взрослым 50 мг 1 раз в неделю, подросткам старше 12 лет доза определяется из расчета 0,4 мг кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг), препарат вводится 2 раза в неделю с интервалом 3 - 4 дня, возможно также введение дозы 0,8 мг кг массы тела 1 раз в неделю (максимальная разовая доза - 50 мг) 1 раз в неделю. Эффективность и безопасность применения препарата этанерцепт** для лечения псориатического артрита у детей в возрасте до 12 лет не изучалась. Лечение этанерцептом** подростков старше 12 лет следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики
или
голимумаб** раствор для подкожного введения взрослым пациентам 50 мг подкожно 1 раз в месяц в один и тот же день месяца, пациентам с массой тела более 100 кг при отсутствии адекватного ответа после 3 - 4 инъекций возможно рассмотреть увеличение дозы голимумаба** до 100 мг ежемесячно [95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: При отсутствии эффекта через 12 - 14 недель терапии голимумабом** (3 - 4 инъекции) в дозе 50 мг у пациентов с массой тела не более 100 кг необходимо оценить целесообразность дальнейшего применения препарата. У пациентов с массой тела более 100 кг после повышения дозы препарата до 100 мг и при отсутствии эффекта после 3 - 4 инъекций голимумаба** по 100 мг необходимо повторно оценить целесообразность дальнейшего применения. Противопоказанием к назначению голимумаба** является детский возраст до 18 лет
или
цертолизумаба пэгол** раствор для подкожного введения взрослым пациентам подкожно сначала в индукционной дозе по 400 мг на 0 - 2 - 4 неделе, далее по 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг 1 раз в 4 недели [96].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата цертолизумаба пэгол** является детский возраст до 18 лет
или
устекинумаб** раствор для подкожного введения 45 мг взрослым пациентам подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. Пациентам с весом более 100 кг - в дозе 90 мг подкожно с той же частотой [97].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Устекинумаб** разрешен к применению у детей с активным ювенильным псориатическим артритом в возрасте 5 лет и старше в разрешенных дозах в зависимости от массы тела пациента (менее 60 кг - доза определяется из расчета 0,75 мг/кг; 60 кг и более доза составляет 45 мг)
или
иксекизумаб** раствор для подкожного введения, вводится по 160 мг подкожно на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели. Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг [98 - 100].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: При сочетании псориатического артрита с бляшечным псориазом среднетяжелой или тяжелой степени режим дозирования соответствует таковому при бляшечном псориазе - в первый день препарат вводят в дозе 160 мг (2 инъекции по 80 мг), следующее введение препарата осуществляют через 2 недели в дозе 80 мг, в последующем препарат вводится 1 раз в 2 недели по 80 мг через 4, 6, 8, 10 и 12 недель после первого введения, а после 12 недель лечения препарат вводится 1 раз в 4 недели. Противопоказанием к назначению иксекизумаба** является детский возраст до 18 лет
или
секукинумаб** раствор для подкожного введения, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения взрослым пациентам 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели в монотерапии или в комбинации с #метотрексатом**. В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300 мг [101 - 103].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Для пациентов с неадекватным ответом на терапию препаратами ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или для пациентов с сопутствующим псориазом средней и тяжелой степени тяжести рекомендуемая доза препарата составляет 300 мг в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе подкожно с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели. Противопоказанием к назначению секукинумаба** при псориатическом артрите является детский возраст до 18 лет.
или
нетакимаб**, раствор для подкожного введения.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: вводится в дозе 120 мг (в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая) 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2, затем 1 раз в 2 недели до недели 10 включительно и с недели 14 препарат вводится 1 раз в 4 недели в режиме монотерапии или в комбинации с #метотрексатом. Для пациентов с псориатическим артритом с наличием спондилита или не достигшим эффективности при применении нетакимаба** в режиме 1 раз в 4 недели, возможно назначение препарата 1 раз в 2 недели.
Противопоказанием к назначению нетакимаба** является детский возраст до 18 лет.
или
рисанкизумаб** раствор для подкожного введения, по 150 мг на неделе 0, неделе 4 и далее каждые 12 недель.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению рисанкизумаба** является детский возраст до 18 лет.
или
гуселькумаб** раствор для подкожного введения.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: по 100 мг на неделе 0, неделе 4 и далее каждые 8 недель. Противопоказанием к назначению гуселькумаба** является детский возраст до 18 лет [127 - 132, 147 - 158].
Лечение псориатического артрита проводится в зависимости от преимущественного клинического фенотипа и его активности (таблицы 5 - 9).
Таблица 5. Лечение периферического артрита
|
Активность периферического артрита
|
Лечение
|
Уровень доказательности
|
|
Низкая, моноолигоартрит без факторов неблагоприятного прогноза
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
|
А
|
|
Кортикостероиды системного действия (вводимые внутрисуставно)
|
С
|
|
Низкая, моноолигоартрит с факторами неблагоприятного прогноза
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
|
А
|
|
Кортикостероиды системного действия (вводимые внутрисуставно) Антиметаболиты (#Метотрексат**) Иммунодепрессанты (Лефлюномид**)
|
С
|
|
Умеренная или высокая, полиартрит и при наличии факторов неблагоприятного прогноза
|
#Метотрексат**
|
А
|
|
#Сульфасалазин**
|
А
|
|
Лефлуномид**
|
А
|
|
Инфликсимаб**
|
А
|
|
Адалимумаб**
|
А
|
|
Этанерцепт**
|
А
|
|
Голимумаб**
|
А
|
|
Цертолизумаба пэгол**
|
А
|
|
Апремиласт**
|
А
|
|
Тофацитиниб**
|
А
|
|
Упадацитиниб**
|
А
|
|
Секукинумаб**
|
А
|
|
Нетакимаб**
|
А
|
|
Иксекизумаб**
|
А
|
|
Устекинумаб**
|
А
|
|
Гуселькумаб**
|
А
|
|
Ризанкизумаб**
|
А
|
------------------------------
# - препараты применяются только для кода L40.5.
------------------------------
Таблица 7. Лечение спондилита
|
Активность спондилита
|
Лечение
|
Уровень доказательности
|
|
Низкая без выраженных функциональных нарушений
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
Физиотерапия,
Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов
|
А
|
|
Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями
|
Инфликсимаб**
|
А
|
|
Адалимумаб**
|
А
|
|
Этанерцепт**
|
А
|
|
Голимумаб**
|
А
|
|
Цертолизумаба пэгол**
|
А
|
|
Секукинумаб**
|
А
|
|
Нетакимаб**
|
А
|
|
Иксекизумаб**
|
А
|
|
Устекинумаб**
|
А
|
|
Гуселькумаб**
|
А
|
|
Тофацитиниб**
|
А
|
|
Упадацитиниб**
|
А
|
------------------------------
# - препараты применяются только для кода L40.5.
------------------------------
Таблица 8. Лечение энтезита
|
Активность спондилита
|
Лечение
|
Уровень доказательности
|
|
Низкая без выраженных функциональных нарушений
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
|
С
|
|
Кортикостероиды системного действия (внутрисуставно)
|
С
|
|
Физиотерапия
|
С
|
|
Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями
|
Нестероидные противовоспалительные и противорематические препараты
|
С
|
|
#Метотрексат**
|
В
|
|
#Сульфасалазин**
|
В
|
|
Инфликсимаб**
|
А
|
|
Адалимумаб**
|
А
|
|
Этанерцепт**
|
А
|
|
Голимумаб**
|
А
|
|
Цертолизумаба пэгол**
|
А
|
|
Апремиласт**
|
А
|
|
Тофацитиниб**
|
А
|
|
Упадацитиниб**
|
А
|
|
Секукинумаб**
|
А
|
|
Нетакимаб**
|
А
|
|
Иксекизумаб**
|
А
|
|
Устекинумаб**
|
А
|
|
Гуселькумаб**
|
А
|
|
Ризанкизумаб**
|
А
|
------------------------------
# - препараты применяются только для кода L40.5.
------------------------------
Таблица 9. Лечение дактилита
|
Активность дактилита
|
Лечение
|
Уровень доказательности
|
|
Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты антиметаболиты (#метотрексат**)
|
С
|
|
Кортикостероиды системного действия (внутрисуставно)
|
С
|
|
Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
|
С
|
|
Кортикостероиды системного действия (внутрисуставно)
|
С
|
|
#Метотрексат**
|
В
|
|
#Сульфасалазин**
|
В
|
|
Лефлуномид**
|
А
|
|
Апремиласт**
|
А
|
|
Тофацитиниб**
|
А
|
|
Упадацитиниб**
|
А
|
|
Инфликсимаб**
|
А
|
|
Адалимумаб**
|
А
|
|
Этанерцепт**
|
А
|
|
Голимумаб**
|
А
|
|
Цертолизумаба пэгол**
|
А
|
|
Секукинумаб**
|
А
|
|
Нетакимаб**
|
А
|
|
Иксекизумаб**
|
А
|
|
Гуселькумаб**
|
А
|
|
Ризанкизумаб**
|
А
|
------------------------------
# - препараты применяются только для кода L40.5.
------------------------------
