Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о праве на бесплатный проезд

Приложение N 1
к Положению о порядке выдачи справок
обучающимся из многодетных
малоимущих семей, и подтверждающих
право на предоставление меры
социальной поддержки,
предусмотренной пунктом 3.3.
постановления Администрации области
от 19.12.2019 N 437 "О мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан по оплате проезда по
маршрутам регулярных перевозок
автомобильным транспортом
в городском и пригородном сообщении
на территории Псковской области"

                                                                    Форма

                                    В     территориальный    отдел    или

                                    уполномоченное учреждение

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт: серия ________ N ___________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                           (дата выдачи, кем выдан)

                                    телефон _____________________________

                                 Заявление

               о выдаче справки о праве на бесплатный проезд

     Прошу выдать мне   справку о праве на   бесплатный проезд на  детей,

обучающихся   в   муниципальных   и государственных   общеобразовательных

организаций в Псковской области:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Заявляю, что за период с "___" _____ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

составил: _________________________________ рублей ____ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

     Прошу   исключить  из  общей   суммы  дохода моей   семьи  алименты,

выплаченные в сумме _____________________________ руб. ____________ коп.,

удерживаемые_____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

                        производятся удержания)

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

бесплатный  проезд  детей,  обучающихся в муниципальных и государственных

общеобразовательных  организациях  в Псковской области, обязуюсь сообщить

не позднее месячного срока.

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку

_________________________________________________________________________

           (территориальный отдел или уполномоченное учреждение)

вправе  осуществлять  сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных  в  течение  необходимого  срока,  за  исключением размещения их в

общедоступных источниках.

"____" ______ 20____ г. ___________ ______________________________

                         (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г. _______________________________________

                           (должность лица, принявшего заявление)

_____________ _________________ ___________________________

   (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)