Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации"
- Приложение 2. Форма N 301-1/у-93 "Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка"
Приложение 2. Форма N 301-1/у-93 "Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка"
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 28 сентября 1993 г. N 227
/----------------------------------------------\
|Код формы по ОКУД | | | | | | | | |
|----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--\
|Код учреждения по ОКПО| | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения РФ| Медицинская документация
------------------------------- | форма N 301-1/у-93
Наименование учреждения |Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
-------------------------------------------------------------------------
Кодировочный талон
состояния здоровья воспитанника дома ребенка
------------------------------------------------------------------------\
Сведения о ребенке | N | Фрагмент 1 |
|стр. |----------------/
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2) | 6 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка | 7 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Антропометрические данные | N | Фрагмент 2 |
| стро-|----------------/
| ки |
------------------------------------------------+------+-----------------
Рост | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность головы | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность грудной клетки | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Размер большого родничка | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Зубная формула | 6 |
|------+-----------------
| 7 |
|------+-----------------
| 8 |
|------+-----------------
| 9 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Физическое развитие | N | Фрагмент 3 |
| стр. |----------------/
------------------------------------------------+------+-----------------
Развитие нормальное (1), развитие с отклонением | |
(2), оценке не подлежит (3) | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Отклонения в физическом развитии из-за: высокой | |
длинны тела (1), низкой длины тела (2), дефицита| |
массы (3), избыточной массы (4) | 2 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Стигмы эмбриогенеза |N стр | Фрагмент 4 |
------------------------------------------------+------+----------------/
Форма черепа: брахицефалия - увеличение | |
поперечного диаметра черепа с уплощенным лицом | |
(1), долихоцефалия - башенный череп (2), другие*| 1 |
(3) | |
------------------------------------------------+------+-----------------
Пороки развития глаза: анофтальм - полное | |
отсутствие одного или обоих глазных яблок (1), | |
криптофтальм - отсутствие глазной щели, век, | |
недоразвитие глазного яблока (2), эпикант - | |
вертикальная полулунная кожная складка, | |
спускающаяся с верхнего века у внутреннего края | |
глаза (3), птоз (4), гипертелоризм - широко | |
расставленные глаза (5), гипотелоризм - узко | |
расставленные глаза (6), монголоидный разрез | |
глаз - приподнятые латеральные углы глазных | |
щелей (7), другие* (8) | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения носо-губной области и рта: | |
переносица запавшая (1), выступающая (2), | |
широкая (3), колобома крыльев носа - поперечная | |
щель свободного края крыла носа (4); средняя, | |
одно-двусторонняя полная или частичная расщелина| |
верхней губы (5); расщелина неба полная (6), | |
неполная (7), односторонняя (8), двусторонняя | |
(9), другие* (10) | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии строения органов слуха: гипоплазия | |
отдельных структур раковины уха (1), гиперплазия| |
отдельных структур раковины уха (2), другие | |
деформации раковины уха* (3), отсутствуют (4) | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития моче-половой системы: | |
эписпадия - верхняя расщелина уретры с различным| |
смещением наружного отверстия (1), гипоспадия - | |
нижняя расщелина уретры с различным смещением | |
наружного отверстия (2), крипторхизм - | |
отсутствие одного или обоих яичек в мошенке (3),| |
другие аномалии развития уретры* (4), атрезия | |
влагалища (5), другие аномалии строения | |
влагалища* (6) | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Деформации грудной клетки: сколиоз (1), кифоз | |
(2), кифосколиоз (3) | 6 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Аномалии развития конечностей: фокомелия - | |
отсутствие отдела или всей конечности (1), | |
брахимелия - укорочение конечности (2), | |
брахидактелия - укорочение пальцев кисти (3), | |
синдактилия - сращение пальцев кисти (4), | |
полидактилия - увеличение числа пальцев кисти | |
(5), другие аномалии развития кисти* (6); | |
плоскостопие (7), косолапость (8), полидактилия | |
- увеличение числа пальцев стопы (9), другие | |
аномалии развития стопы* (10) | 7 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие множественные пороки развития: есть* (1),| |
нет (2) | 8 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Физиологический статус |N стр | Фрагмент 5 |
------------------------------------------------+------+----------------/
Поведение: без отклонений (1), с отклонениями | |
(2) | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоциональное состояние: отрицательное (1), мало| |
эмоциональное (2), неустойчивое (3), нормальное | |
(4) | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Засыпание: быстрое (1), медленное (2), | |
неспокойное (3), нормальное (4) | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Сон: глубокий (1), неглубокий (2), прерывистый | |
(3) | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Аппетит: хороший (1), плохой (2), повышенный | |
(3), избирательный (4), отказ от пищи (5) | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Энурез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной | |
(3), ночной (4), нет (5) | 6 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Энкопрез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной| |
(3), ночной (4), нет (5) | 7 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Индивидуальные особенности: страхи (1), | |
навязчивые действия (2), автоматизмы (3), | |
отрицательные привычки (4), другие* (5), нет (6)| 8 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Характер бодрствования: активный (1), пассивный | |
(2), неустойчивый (3) | 9 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения со взрослыми: неконтактен (1), | |
только ответные (2), негативные (3), навязчивые | |
(4), контактен (5) | 10 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Взаимоотношения с детьми: неконтактен (1), | |
только ответные (2), груб (3), жесток (4), | |
контактен (5) | 11 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Другие особенности личности: жесток с животными | |
(1), некритичен к своим поступкам (2), другие* | |
(3) | 12 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Нервно-психическое развитие |N стр | Фрагмент 6 |
------------------------------------------------+------+----------------/
Зрительный анализатор: соответствует возрасту | |
(0), отстает - указать на сколько эпикризных | |
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Сенсорное развитие: соответствует возрасту (0), | |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Слуховой анализатор: соответствует возрасту (0),| |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Эмоции и поведение: соответствует возрасту (0), | |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Действие с предметами: соответствует возрасту | |
(0), отстает - указать на сколько эпикризных | |
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Игра: соответствует возрасту (0), отстает - | |
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, | |
4, 5, более) | 6 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Движения общие: соответствует возрасту (0), | |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 7 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Понимание речи: соответствует возрасту (0), | |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 8 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Активная речь: соответствует возрасту (0), | |
отстает - указать на сколько эпикризных сроков | |
(1, 2, 3, 4, 5, более) | 9 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Изобразительная деятельность: соответствует | |
возрасту (0), отстает - указать на сколько | |
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) | 10 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Конструктивная деятельность: соответствует | |
возрасту (0), отстает - указать на сколько | |
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) | 11 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Мышление: соответствует возрасту (0), отстает - | |
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, | |
4, 5, более) | 12 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Внимание: соответствует возрасту (0), отстает - | |
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, | |
4, 5, более) | 13 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Память: соответствует возрасту (0), отстает - | |
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, | |
4, 5, более) | 14 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Результаты профилактического | N | Фрагмент 7 |
осмотра и исследования | стро-|----------------/
| ки |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр хирурга (диагноз по МКБ) | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр ортопеда (диагноз по МКБ) | 2 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр невропатолога (диагноз по МКБ) | 3 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр психиатра (диагноз по МКБ) | 4 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр офтальмолога (диагноз по МКБ) | 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр отолоринголога (диагноз по МКБ) | 6 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр стоматолога (диагноз по МКБ) | 7 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Осмотр логопеда (диагноз по МКБ) | 8 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Проведенное обследование и лечение |N стр | Фрагмент 8 |
------------------------------------------------+------+----------------/
Обследование не проводилось (1), лечение не | |
проводилось (2) | 1 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено обследование по диагнозу заболевания | 2 |
(указать шифр по МКБ) |------+-----------------
| 3 |
|------+-----------------
| 4 |
|------+-----------------
| 5 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Проведено лечение: консервативное (1), | 6 |
профилактическое (2), хирургическое (3) |------+-----------------
Диагноз заболевания по МКБ-1Х | 7 |
|------+-----------------
| 8 |
|------+-----------------
| 9 |
------------------------------------------------+------+----------------\
Заключение о состоянии здоровья ребенка на | N | Фрагмент 9 |
момент заполнения карты | стро-|----------------/
| ки |
------------------------------------------------+------+-----------------
Физическое развитие: соответствует норме (1), не| 1 |
соответствует (2) | |
------------------------------------------------+------+-----------------
Нервно-психическое развитие: соответствует норме| 2 |
(1), не соответствует (2) | |
------------------------------------------------+------+-----------------
Поведение: соответствует норме (1), не | 3 |
соответствует (2) | |
------------------------------------------------+------+-----------------
Диагнозы по МКБ | 4 |
|------+-----------------
| 5 |
|------+-----------------
| 6 |
|------+-----------------
| 7 |
------------------------------------------------+------+-----------------
Группа здоровья (указать цифрой) | 8 |
-------------------------------------------------------------------------
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия исполнителя, телефон