Приложение 1. Инструкция по проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 2 апреля 1986 г. N 450

Инструкция
по проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией

Эпиднадзор за дифтерийной инфекцией представляет собой наблюдение за эпидемическим процессом, включая заболеваемость дифтерией и факторы, способствующие ее распространению (иммунологическая незащищенность населения, распространение возбудителя, патология ЛОР органов).

Целью эпиднадзора является оценка эпидситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение формирования групповых заболеваний и летальных исходов дифтерии.

Система эпидемиологического надзора включает:

Результаты анализа полученных данных должны быть использованы как основа для планирования и оперативного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор осуществляется по областям (краям). Общее руководство организацией и осуществлением эпиднадзора в области (крае) возлагается на заведующих областными (краевыми) отделами здравоохранения. Главный педиатр, главный терапевт, главный инфекционист области (края) возглавляют работу по раннему выявлению, диагностике дифтерии и лечению больных. Главный педиатр, главный терапевт совместно с главным врачом областной (краевой) санэпидстанции - осуществляет руководство иммунологическим обследованием населения. Главный врач областной (краевой) санэпидстанции обеспечивает проведение необходимых бактериологических обследований населения. Разработку плана мероприятий по реализации программы эпиднадзора в области (крае) осуществляет эпидемиолог области (краевой) санэпидстанции, который определяет контингенты для иммунологического и бактериологического обследования, обобщает и анализирует результаты эпиднадзора, разрабатывает рекомендации. Перечисленные областные (краевые) специалисты организуют и контролируют осуществление эпиднадзора в районах и в автономных республиках.

Общее руководство эпиднадзором в республике осуществляется министром здравоохранения республики. Контроль и методическое руководство за проведением эпиднадзора в республике осуществляется республиканской санэпидстанцией.

Программа эпиднадзора осуществляется комплексно эпидемиологами, педиатрами, терапевтами, инфекционистами, отоларингологами, иммунологами и бактериологами, организаторами здравоохранения.

1. Наблюдение за иммунологической структурой населения

Для своевременной коррекции иммунитета населения необходима регулярная оценка защищенности различных групп населения. Оценка иммунитета проводится путем сопоставления материалов прививочной документации и результатов определения дифтерийного антитоксина.

1.1. Наблюдение за привитостью населения на территории амбулаторно-поликлинического учреждения

Для анализа состояния привитости детского населения каждой возрастной группы отбирают не менее 100 историй развития детей (форма 112/у) и карт учета профилактических прививок (форма 063/у или медицинских карт ребенка - 026/у).

Для характеристики привитости ребенка следует руководствоваться терминами "привит по схеме" или "привит вне схемы" (в недекрерованном возрасте, пропуск одной из возрастных ревакцинаций, нарушение первичного вакцинального комплекса и т.п.). Определяют общий процент охвата детей прививками каждого возраста, включая данные о детях с законченным курсом вакцинации и ревакцинаций, а также находящихся в стадии вакцинации.

Процент охвата иммунопрофилактикой детей, подлежащих прививкам должен составлять не менее 97-98%. Дети в возрасте до 12 месяцев должны получить три прививки вакциной АКДС или две прививки АДС-М - анатоксином не менее, чем в 75%. Дети в возрасте 2-х лет должны получить первичную ревакцинацию не менее, чем в 75%.

Педиатр и эпидемиолог обязаны своевременно выяснить причины, из-за которых ребенок не был привит, и незамедлительно принять необходимые меры.

В возрастной группе 15-17 лет оценку состояния привитости проводят по данным форм: 025-1/у - вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного, 025-3/у - медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения и 064/у - журнал учета профилактических прививок.

Процент охвата возрастными ревакцинациями в декретированные сроки (9 и 16 лет) должен достигать 97-98%.

Анализ привитости групп повышенного риска заболевания дифтерией взрослого населения, подлежащих ревакцинации, проводят по данным журналов учета профилактических прививок.

1.2. Иммунологический контроль

Состояние иммунитета против дифтерии у детей и подростков проверяют с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом.

Для оценки фактической привитости детей и подростков ассоциированными вакцинами со столбнячным компонентом сыворотки крови необходимо параллельно испытывать с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами.

Плановый иммунологический контроль осуществляют выборочно в городах и сельских районах каждой области, края или района (для республик с районным административным делением). Формирование выборки определяет эпидемиолог (области, края, республики с районным административным делением).

Обследованием должны быть охвачены все районы области, края, республики с районным делением в течение 5-6 лет.

В каждой области, крае, республике с районным административным делением ежегодно обследуют не менее 4-х районов, различающихся по эпидемическим показателям (наличие или отсутствие заболеваний дифтерией и очагов носительства токсигенных коринебактерий дифтерии).

Примечание. Указанные коммерческие диагностикумы выпускают Ленинградский ПЭМ им. Пастера и Московский НИИВС им. Мечникова.

В каждом районе обследованию подлежат дети и подростки в возрасте от 3-х до 17 лет по 60 человек каждого возраста, в том числе 50% должны составлять проживающие в сельской местности. Всего в районе в течение года должно быть обследовано не менее 900 детей и подростков.

Определение уровня и напряженности иммунитета в организованных коллективах необходимо проводить не менее чем в 2-3-х учреждениях одного типа при обследовании каждой возрастной группы.

Выявление в каждой возрастной группе до 10% серонегативных лиц может служить условным показателем защищенности детей и подростков и хорошо поставленной прививочной работы в районе.

В случае повышения этого показателя в той или иной возрастной группе свыше 10% необходимо провести серологическое обследование всех лиц этого возраста в районе.

Выявленные серонегативные лица подлежат реиммунизации. Выбор препарата определяется состоянием у них противостолбнячного иммунитета. В случае обнаружения в этих сыворотках антител к столбнячному анатоксину в титре, превышающем защитный, ревакцинацию проводить АДМ-анатоксином.

При выявлении серонегативных к дифтерийному и столбнячному анатоксинам детей и подростков прививки проводить АДС-М анатоксином с последующим серологическим контролем в РПГА с обоими диагностикумами.

Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом серонегетивных лиц к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенности от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анатоксину является отражением напряженного эпидпроцесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом "ангина": нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигеных коринебактерий и др.).

2. Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии

Для выявления источников инфекции и наблюдения за распространенностью токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо проводить бактериологическое обследование:

1. С диагностической целью: больных детей и взрослых с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ринит, ларинготрахеит, ларингит, круп) ежегодно в течение трех дней с момента обращения; больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на паратонзиллит, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит - однократно.

2. По эпидемическим показаниям: детей и взрослых, бывших в общении с источником инфекции (однократно): при осложнении эпидемической ситуации на данной территории проводят бактериологическое обследование контингентов повышенного риска заболевания - по заключению эпидемиолога - однократно.

3. С профилактической целью: лиц, вновь поступающих в детские дома, школы-интернаты, специальные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, детские и взрослые психоневрологические стационары (однократно).

3. Раннее выявление заболеваний дифтерией

В целях раннего выявления дифтерии осуществляется активное наблюдение за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от первичного обращения; проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования берут при первом обращении больного врач или медсестра дома или в поликлинике (до начала лечения антибиотиками или др. антибактериальными препаратами). В крайнем случае - на следующий день при активном посещении больного. Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 2-3 часов с момента его взятия.

При наблюдении за больными ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения до госпитализации (фельдшерско-акушерский пункт, ФАП), скорая и неотложная помощь, поликлиника, стационар). Медицинские работники скорой и неотложной помощи, врачи-отоларингологи и цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы участковым педиатрам и терапевтам. В направлениях на госпитализацию необходимо указывать первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больными дифтерией или бактерионосителями. Аналогичные сведения необходимо указывать на направлении на госпитализацию больных дифтерией или с подозрением на нее, а также бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

Особое внимание требуют к себе непривитые дети. Они нуждаются в активном наблюдении при возникновении у них любого острого заболевания верхних дыхательных путей. В случае заболевания ангиной с наложениями или стенозирующим ларинготрахеитом (крупом) следует принять меры к их ранней госпитализации и обеспечить им в стационаре консультативную помощь квалифицированного врача-инфекциониста или педиатра.

Немедленной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных больниц подлежат больные дифтерией, с клиническим подозрением на дифтерию, с диагнозом ангина и круп из очага дифтерийной инфекции; бактерионосители токсигенных коринебактерий дифтерии.

Госпитализации в провизорное отделение подлежат больные тяжелыми ангинами, больные ангиной из закрытых детских учреждений и общежитий, из неблагоприятных бытовых условий, лица, принадлежащие к контингентам "риска заболевания дифтерией". Объем госпитализации больных ангиной может быть увеличен в соответствии с эпидемической ситуацией.

Должна быть обеспечена госпитализация всех направляемых в стационар больных ангиной. При организации провизорной госпитализации больных ангиной должен быть предусмотрен круглосуточный забор материала для бактериологического исследования на дифтерию, обеспечены консультативная и лечебная помощь кардиолога, невропатолога, оказание экстренных мероприятий (интубация, трахеостомия), бесперебойное снабжение противодифтерийной сывороткой.

Ранняя диагностика токсической или распространенной формы дифтерии, а также дифтерийного крупа основывается только на клинической симптоматике, поэтому очень важно при подозрении на дифтерию определить форму и степень тяжести заболевания. Если имеется подозрение на токсическую форму дифтерии, лечение противодифтерийной сывороткой нужно начинать немедленно в соответствии со степенью тяжести заболевания. Противодифтерийная сыворотка вводится больному в стационаре. При невозможности быстрой транспортировки больного тяжелой формой дифтерии в стационар, в исключительных случаях, введение противодифтерийной сыворотки начинают на фельдшерско-акушерском пункте или на дому со строгим соблюдением всех необходимых правил. Бактериологическое обследование с клиническим подозрением на дифтерию в стационаре проводят в день поступления и затем в течение 2-х дней подряд, на протяжении которых нецелесообразно назначать антибиотики из группы тетрациклинов, эритромицин и левомицетин. При наличии клинических показаний к антибактериальной терапии предпочтительно начинать ее антибиотиками из группы пенициллинов.

При типичной клинической картине дифтерии отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены диагноза. При этом следует учитывать эффект сывороточной терапии (если она применялась). При сомнительной клинической картине первоначальный диагноз - дифтерия (или подозрение на это заболевание) может быть отменен при получении трехкратных отрицательных результатов бактериологического исследования и отсутствия характерных для дифтерии осложнений.

Диагноз "ангина с сопутствующим носительством токсигенных коринебактерий" на практике устанавливаться не должен. Высев токсигенных коринебактерий дифтерии у больного ангиной с патологическими наложениями является основанием для установления у него диагноза "дифтерия".

Высев нетоксигенных коринебактерий дифтерии при типичной клинической картине заболевания не является основанием для отмены диагноза и расценивается как сопутствующее носительство; при сомнительной клинической картине - подтверждает возможность отмены диагноза. Возникновение характерных для дифтерии осложнений (миокардит, токсический нефроз, парез мягкого неба, полирадикулоневрит) у больных, перенесших ангину, является основанием для ретроспективной дифференциальной диагностики дифтерии.

Для предотвращения формирования групповых очагов дифтерийной инфекции (очагов заболеваний, очагов бактерионосительства), для раннего выявления больных дифтерией необходимо ежегодно проводить плановый (однократный) отоларингологический осмотр детей и подростков в организованных коллективах - в момент их формирования (сентябрь - октябрь) - с незамедлительным началом лечения лиц с ЛОР-патологией. При выявлении в группе (классе) большого числа с ЛОР-патологией - по заключению отоларинголога и эпидемиолога - при необходимости может быть проведено бактериологическое обследование лиц этой группы (класса).

4. Эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий по эпидкартам

Эпидемиологический анализ должен включать оценку:

а) состояния заболеваемости в целом по территории и по отдельным районам, по возрастам, профессиональным группам, сезонности и очаговости; клинические формы дифтерии и тяжесть заболевания. Особое внимание должно быть уделено анализу причин летальных исходов;

б) распространенности носительства токсигенных коринебактерий дифтерии, характеристику очаговости, по возрастным и профессиональным группам, по биовару возбудителя дифтерии и по показаниям к бактериологическому обследованию;

в) состояния привитости детского населения по документальным данным и результатам иммунологических исследований (оценка степени их соответствия).

Эпидемиологический анализ должен проводиться раздельно - по городам и сельской местности.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

1. Регистрация очагов групповых заболеваний дифтерией (2-х и более случаев дифтерии в очаге), наличие летальных исходов, регистрация тяжелых форм дифтерии у правильно привитых (по документам) лиц.

2. Рост высеваемости токсигенных коринебактерий дифтерии более чем в 2-3 раза по сравнению с предыдущим годом, наличие "вспышек" носительства.

3. Низкий уровень противодифтерийного иммунитета (уровень дифтерийного антитоксина у детей ниже защитного титра более, чем у 10% от числа обследованных лиц прививаемых контингентов; у взрослых - свыше 50%).

4. Отсутствие регистрируемой заболеваемости дифтерией - при наличии следующих фактов:

а) сочетание большого процента детей и подростков, охваченных противодифтерийными прививками (по данным прививочной документации) с высоким процентом лиц, имеющим титры столбнячного антитоксина ниже защитного уровня;

б) сочетание большого процента детей и подростков, незащищенных от столбняка с высокими титрами дифтерийного антитоксина свидетельствует о напряженном эпидпроцессе;

в) недостаточный объем бактериологических обследований больных ангинами;

г) длительное (более 3-6 месяцев) отсутствие в бактериологической лаборатории высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии.

5. Рекомендации по планированию мероприятий на территории признанной эпидемически неблагополучной

При неблагополучной эпидемической ситуации необходимо обеспечить:

а) максимальный охват детей прививками против дифтерии в установленные сроки АКДС вакциной. АДС-М анатоксином и взрослых контингентов повышенного риска заболевания: лиц, проживающих в общежитиях, работников сферы обслуживания, студентов и сотрудников специальных средних и высших учебных заведений, учителей и обслуживающий персонал школ, работников детских и медицинских учреждений. Контингенты взрослых, подлежащих прививкам против дифтерии, могут быть расширены по заключению эпидемиологов на местах в соответствии с эпидемической ситуацией;

б) проведение бактериологического обследования контингентов повышенного риска инфицирования: детских домов, домов ребенка, учащихся школ-интернатов; студентов высших и средних учебных заведений и взрослых, проживающих в общежитиях, предподавателей школ и ГПТУ; работников сферы обслуживания населения, детских дошкольных и медицинских учреждений, а также персонал и больных туберкулезных и психоневрологических больниц детских и взрослых (учреждений с низкой иммунной прослойкой) по заключению эпидемиолога - однократно;

в) повышение внимания врачей к ранней диагностике дифтерии. Разбор каждого случая дифтерии, оценку качества диагностики и лечения необходимо осуществлять в сопоставлении с очаговостью и своевременностью проведения противоэпидемических мероприятий - с участием эпидемиолога, инфекциониста, терапевта, педиатра, бактериолога.

Критериями эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий являются предотвращение формирования очагов групповых заболеваний дифтерией и летальных исходов. Необходимо подчеркнуть, что на первом этапе осуществления эпиднадзора результатом качественно проведенных мероприятий может быть увеличение регистрируемой заболеваемости дифтерией, сопровождающееся, однако, ростом удельного веса легких форм заболевания.

Полноценное осуществление эпиднадзора в течение ряда лет обеспечит резкое снижение заболеваемости дифтерией, стабилизацию ее на низком уровне.