Приложение 9. Инструктивные указания по применению клинической классификации туберкулеза

ГАРАНТ:

Приказом Минздравмедпрома РФ от 22 ноября 1995 г. N 324 приказ, утвердивший настоящие указания, признан не действующим на территории РФ

В настоящее время действуют указания, утвержденные приказом Минздравмедпрома РФ от 22 ноября 1995 г. N 324

Приложение 9

к приказу Минздрава СССР

от 5 июля 1988 г. N 527

Инструктивные указания
по применению клинической классификации туберкулеза

А. Основные клинические формы

Группа I - Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперэргическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка), выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр; ухудшением аппетита; проявлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимости или ее угнетением, головной боли, тахикардии); небольшим увеличением периферических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; небольшим увеличением печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела; наклонностью к интеркуррентным заболеваниям; изменением картины периферической крови (нерезком выраженным повышением СОЭ, сдвигом неитрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением иммунологического статуса (снижением числа т-лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемо-туберкулиновые, протеино-туберкулиновые, иммуно-туберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина - 10-20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное течение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3 месяцев.

Группа II - Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18-25 лет с "виражом" туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении может наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину.

В современных условиях у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и, так называемые, "малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации. "Малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски" хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).

При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких; в начале заболевания возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления.

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь острое, подострое и хроническое начало болезни.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза чаще всего проявляется как милиарный. Милиарный туберкулез должен быть обозначен в диагнозе. Преимущественно он бывает генерализованным с образованием очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингеальный (менингит и менингоэнцефалит), как проявление генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограмме.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процессе как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" каверными.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный хронический диссеминированный туберкулез, а также при неэффективном его лечении может прогрессировать и через фазу инфильтрации перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Трудность определения генеза диссеминаций обусловило необходимость объединения их под общим названием диссеминированный туберкулез легких. Однако, по возможности, следует стремиться указать генез процесса в диагнозе (в скобках), что имеет значение для терапевтической тактики и прогноза. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, при кавернозном или при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, при развитии аспирационной пневмонии после легочного кровотечения, при прорыве в бронх казеозного лимфатического узла - такие обсеменения необходимо обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие (мягкоочаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов, следует определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперпневматоза. В период обострения могут также выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и "грудные" симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада.

При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных признаков активности фиброзно-очаговые изменения должны быть расценены как излеченный туберкулез.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, побит. Кроме того, к инфильтративному туберкулезу относится казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под маской других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного.

Казеозная пневмония характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Казеозная пневмония должна быть отражена в диагнозе инфильтративного туберкулеза легких (в скобках).

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда - перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани; стабильное - отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой перифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже - фиброзной каверны.

Клиническое течение обычно волнообразное со сменой периода обострения и затихания процесса. В период вспышки отмечаются симптомы интоксикации, появляются кашель, выделение небольшого количества мокроты, может быть кровохаркание. Как правило, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Под влиянием химиотерапии может иметь место закрытие каверны с образованием плотного очага, звездчатого или линейного рубца.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной: процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развившимися осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными - короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием "дочерних" каверн, иногда легкое может разрушаться полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмонии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений - чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).

Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного массивного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонность к периодическим обострениям, периодически бывает скудное бактериовыделение. Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Цирротические изменения, при которых устанавливается наличие фиброзной каверны с бронхогенным отсевом и повторным длительным бактериовыделением, следует относить к фиброзно-кавернозному туберкулезу. От цирротического туберкулеза следует отличать циррозы легких, которые представляют собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации циррозы легких отнесены к остаточным изменениям после клинического излечения.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты бывают серозные, серознофибринозные, гнойные, реже - геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. Все эти локализации туберкулеза встречаются как осложнения в течении других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными. Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты. Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение - без остаточных изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать "Кониотуберкулез", затем дать развернутую характеристику кониоза - "атракоз", "силикоз" и т. д. и развернутую характеристику туберкулезного процесса.

Группа III - Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы. Туберкулезный менингит. Развитие процесса связывают с гематогенным туберкулезом или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство, редко - вследствие перехода процесса с других органов. Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга.

Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: ригидности затылочных мышц, ригидности мышц спины, менингеальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до церебрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.

Туберкулема мозга. Формирование осумкованного очага творожистого некроза - туберкулемы в субкортикальных отделах ткани головного мозга проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.

Туберкулезная энцефалопатия относится к группе туберкулезно-аллергических проявлений. Встречается у детей и подростков. В клинической картине ведущими симптомами являются нарушение сознания и кома.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Вначале клинически не проявляется. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Клинически проявляется диспепсией с преобладанием поноса. При стриктуре# кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Характеризуется болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, формированием воспалительного конгломерата (ограниченного перитонита), кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже - осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата - явление интоксикации, диспепсия, потеря массы тела. При слипчивой (адгезивной) форме - явления интоксикации, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости. Узловатоопухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами частичной кишечной непроходимости.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе - увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов позвоночного столба. "Первичный" остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями, рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирующий спондилит - характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы тела позвонка, проявляется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, рентгенологически - сужением межпозвоночного пространства, деструкцией тел прилежащих позвонков; в разгар туберкулезного спондилита - выраженное распространение туберкулезного процесса за пределы пораженных позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов, спиномозговых расстройств, свищей. Хронический деструктивный спондилит - характеризуется длительным волнообразным течением с различной протяженностью поражения и прогрессирующим характером течения с последовательным распространением деструктивных изменений в позвоночнике после очередного обостроения. Метатуберкулезная спондилопатия - характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса на различные сроки, а также разной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба.

Туберкулез костей и суставов конечностей. "Первичный" околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже - в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовитом). Рентгенологически - очаг деструкции в суставном конце кости, образующей сустав. При определенных метафизарных локализациях "первичного" остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей, рентгенологически - наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. Прогрессирующий артрит - распространение туберкулезного процесса за пределы суставных концов костей, на синовиальную оболочку; проявляется припухлостью, выпотом в полость сустава, рентгенологически - очаги деструкции (чаще одиночные), открытые в полость сустава; в разгар туберкулезного артрита - воспалительные и деструктивные явления в суставе, сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, возможно появление абсцессов и свищей; рентгенологически - выраженный остеопороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой, обусловливающими неполноценность конечности. Метатуберкулезный артроз - является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.

Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу "первичного" туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей. Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.

Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезном процессе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая форма деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.

Туберкулезно-аллергические синвиты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера; заболевания связаны с отдаленными, нередко скрытыми очагами туберкулезной инфекции, являющимися источниками антигенной стимуляции и аллергизации организма.

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза первичного или вторичного характера в других органах. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции - от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы и казеозным некрозом в центре, сливающихся в ограниченные инфильтраты (казеомы) с преимущественной локализацией в корковом веществе, до полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное ее поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.

Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.

Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенного туберкулеза и как вторичное осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза внутренних половых органов с распространением процесса из придатков на тело матки, поражение мышечной стенки матки может происходить параллельно с поражением слизистой полости матки; туберкулеза наружных половых органов.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. К первичным формам относится "первичный аффект", возникающий в случае инфицирования через кожные покровы. К этой группе относится острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах. Особую форму поражения подкожной клетчатки представляют специфические инъекционные абсцессы.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, нерезко выраженной интоксикацией; в фазе казеозного некроза с распадом проявляется болями в области лимфатических узлов, при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествления лимфатических узлов.

Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты), иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка - путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюктивиты, кератоконъюктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.

Туберкулез прочих органов - все прочие, редко встречающиеся туберкулезные поражения, например, печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фазы, бактериовыделение.

Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюктивит правого глаза и т. п.).

Фазы процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения.

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза со склонностью к стабилизации. При незавершенных фазах процесса после слов "рассасывание" и "уплотнение" в скобках можно добавлять "частичное" или "неполное".

К бактериовыделителям (БК+) относятся больные, у которых микобактерии туберкулеза найдены любым методом исследования, даже однократно, но при наличии клиникорентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение микобактерии туберкулеза любым методом.

В. Осложнения

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. В их перечень включены наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с особенностью и тяжестью течения легочного и внелегочного туберкулезного процесса или наступившие после хирургических вмешательств по поводу легочного, костно-суставного, мочеполового и других форм туберкулеза. К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

В развернутом диагнозе и эпикризе рекомендуется также обозначать и сопутствующие заболевания.

Г.Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза подразделяются на большие и малые (см. диспансерную группировку). Они констатируются при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания (III, VII группы диспансерного учета). К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности - индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др. Эти изменения не должны включаться в группу активного туберкулеза.

Формулировка диагноза рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза: Диссеминированный (лимфогенный) туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, БК+. Легочно-сердечная недостаточность 1 степени. Сахарный диабет.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, БК-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов.

Посттуберкулезный плевропневмосклероз левого легкого. Легочно-сердечная недостаточность II степени.

Изменение диагноза в результате лечения.

На современном уровне терапевтических возможностей при широком применении химиопрепаратов и патогенетических средств, а также хирургических вмешательств возникла необходимость и возможность более раннего внесения изменений в диагноз не только фазы процесса, но и клинической формы туберкулеза. Изменение фазы процесса может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от течения туберкулезного процесса. Пересмотр диагноза и формы туберкулеза рекомендуется после окончания эффективного курса лечения. У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы может быть изменен после успешного курса лечения при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев после начала лечения. У больных с малыми формами туберкулеза легких (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза возможно при стабилизации процесса, но не ранее чем через 6 мес. от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

И.о. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи

А.М.Деменков