Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в ведении органов местного самоуправления или в собственности муниципального образования, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельных участков,
находящихся в ведении органов местного самоуправления
или в собственности муниципального образования,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,

находящихся в ведении органов местного самоуправления или в собственности

   муниципального образования, без предоставления земельных участков и

                         установления сервитутов

От ______________________________________________________________________

     (для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя;

          для юридического лица - наименование юридического лица)

Представитель заявителя: ________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего его полномочия: ____________________

Реквизиты документа, удостоверяющего его личность _______________________

                                                      (для гражданина)

ОГРН _________________________ ИНН ______________________________________

      (для юридического лица)        (для физических и юридических лиц)

Место жительства (местонахождение юридического лица) ____________________

Организационно-правовая форма и сведения о государственной    регистрации

заявителя в Едином государственном реестре    юридических лиц - в случае,

если заявление подается юридическим лицом _______________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,    номер телефона    для связи с

заявителем или представителем заявителя _________________________________

Кадастровый номер (в случае, если   планируется    использование    всего

земельного участка или его части): ______________________________________

Местоположение земельного участка: ______________________________________

Предполагаемый срок использования _______________________________________

Предполагаемая цель использования _______________________________________

                              (в соответствии с п. 1 ст. 39.34 Земельного

                                      кодекса Российской Федерации)

Вид объекта ______________________________________________________________

Основания, подтверждающие отсутствие необходимости в получении разрешения

на строительство объектов: ______________________________________________

                           (ст. 51 Градостроительного кодекса Российской

                             Федерации, ст. 50 Закона Приморского края

                             от 29.06.2009 N 446-КЗ "О градостроительной

                            деятельности на территории Приморского края")

Информация о необходимости осуществления  рубок   деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта,   связи,

радиовещания,  телевидения,    информатики,    земель   для   обеспечения

космической деятельности, земель обороны, безопасности и  земель    иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление ___________

   (п. 3 приложения к постановлению Правительства Российской Федерации

      от 27.11.2014 N 1244 "Об утверждении Правил выдачи разрешения

        на использование земель или земельного участка, находящихся

             в государственной или муниципальной собственности")

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

____________________                                 ____________________

     (подпись)                                               (дата)

                                   СОГЛАСИЕ

        субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     В соответствии    с пунктом 4  статьи 9    Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии _____ N _____ выданный (когда, кем): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю    согласие    администрации   Артемовского    городского     округа,

расположенной  по  адресу:  Приморский край, г. Артем, ул. Кирова, 48, на

обработку  персональных  данных,  принадлежащих мне и моим родственникам,

согласно  перечню:  фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения;

дата  рождения;  место рождения; адрес; ИНН; ОГРНИП; СНИЛС; ОГРН, паспорт

Российской  Федерации,  страховое  свидетельство пенсионного страхования;

воинского  учета;  свидетельство  о  браке;  свидетельство  о расторжении

брака;  свидетельство  о  смерти;  свидетельство о рождении, водительское

удостоверение;  контактная  информация;  пол;  сведения  об инвалидности;

специальные  категории  персональных данных: национальная принадлежность;

биометрические    персональные    данные    (фотография),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

с  целью  обеспечения  соблюдения  законов  Российской  Федерации  и иных

нормативных правовых актов в области персональных данных.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

субъектом персональных данных.

     Порядок отзыва согласия - на основании письменного заявления.

     Настоящее  согласие  действует  с  момента подписания и до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________ _______________ ____________________________________________

   (дата)       (подпись)                 (Фамилия И.О.)