Приложение N 1. Заявка на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий
из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)
социально ориентированным некоммерческим организациям
в рамках государственной программы Республики
Саха (Якутия) "Укрепление общероссийской гражданской
идентичности и этнокультурное развитие народов
в Республике Саха (Якутия)" в целях поддержки
социально ориентированных некоммерческих
организаций, реализующих проекты в сфере укрепления
гражданского единства, гражданского самосознания
и сохранения самобытности многонационального народа
Российской Федерации (российской нации)

ФОРМА

ЗАЯВКА
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

1. Сведения о заявке

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление отбора
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации проекта (в формате с ДД.ММ.ГГ - до ДД.ММ.ГГ)
Краткое описание проекта
География проекта (наименования муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

2. Проект _______________________________
наименование проекта

2.1. Информация об организации (дата создания организации; основные направления деятельности организации; реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д.; кадровые ресурсы организации).

2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

2.4. Цель и задачи проекта.

2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации:

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды / партнер / подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1	Подготовительный этап
1.1
1.2
1.3
2	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников), планируемые расходы и обоснование сметы:

1) смета на реализацию проекта;

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (рублей)	Общая стоимость проекта (рублей)	Софинансирование (рублей) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (____%):
1.1	Руководитель
1.2	Бухгалтер
1.3	...
2	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать)
2.1	...

Полная стоимость проекта: ______________________________________________

Вклад из других источников: ____________________________________________

Запрашиваемая сумма: ___________________________________________________

2) обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

2.7. Ожидаемые показатели реализации проекта по направлению N 1:

N	Ожидаемые результаты, наименование	Значения результатов согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 300 000 рублей	свыше 300 000 рублей
1	Количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданства	Не менее 200 человек	Свыше 300 человек
2	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией в рамках проекта	Не менее одного мероприятия	Не менее двух мероприятий

2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

2.9. Денежные средства прошу перечислить согласно следующим банковским реквизитам:

Наименование получателя
Юридический адрес получателя
Фактический адрес получателя
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКВЭД
р/счет
к/счет
БИК
Наименование банка

3. Ответственность

     3.1. Настоящим подтверждаю, что ________________________________:

                                      (наименование организации)

имеет государственную регистрацию в качестве юридического лица в регистрирующем органе;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии;

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства (для юридических лиц);

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

не получала средства из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) в соответствии с нормативными правовыми актами Республики Саха (Якутия) на аналогичные цели;

не имеет просроченной задолженности по возврату в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не имеет задолженности по заработной плате перед работниками;

гарантирует оплату труда работникам в соответствии с трудовым законодательством, создание условий труда, соответствующих санитарным нормам и технике безопасности;

дает согласие на публикацию на едином портале, официальном сайте или на ином сайте, на котором обеспечивается проведение отбора информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором;

дает согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

дает согласие на осуществление в отношении их проверки уполномоченным органом как получателем бюджетных средств соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в соглашение (в случае финансового обеспечения затрат).

3.2. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет подтверждаю.

3.3. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в предоставлении субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия) по результатам отбора, подтверждаю.

С условиями отбора и предоставления субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

____________________________________ ____________ _______________________

(наименование должности руководителя  (подпись)     (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

М.П.

"___" ______________ 20___ г.