Приложение N 5. Отчет об исполнении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием муниципальных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение муниципальной услуги в социальной сфере

Приложение N 5
к Соглашению
от ______________ N __________

Отчет
об исполнении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием муниципальных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение муниципальной услуги в социальной сфере

Наименование Исполнителя	на "___" _____________ 20___ г.		КОДЫ
		Дата
		Код по сводному реестру
	(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица - производителя товаров, работ, услуг)	по ОКПО
Уполномоченный орган		глава БК
	(наименование уполномоченного органа)
Направление деятельности 1
Периодичность 2

Сведения
о фактических показателях, характеризующих объем и качество оказания муниципальной услуги на "_____" _______________ 20____ год

Уникальный номер реестровой записи 1	Наименование Услуги (Услуг) 1	Условия (формы) оказания Услуги (Услуг) 1	Содержание Услуги (Услуг) 1	Категории потребителей Услуги (Услуг) 1	Год определения Исполнителя 1	Место оказания Услуги (Услуг) 1	Показатель, характеризующий качество оказания Услуги (Услуг)			Значение фактического показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг)	Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) 3	Показатель, характеризующий объем оказания Услуги (Услуг)			Значение фактического показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг)
							наименование показателя 1	единица измерения				наименование показателя 1	единица измерения
								наименование 1	код по ОКЕИ 1				наименование 1	Код по ОКЕИ 1
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

продолжение таблицы

Уникальный номер реестровой записи 1	Наименование Услуги (Услуг) 1	Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) 4	Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) 5	Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) 6	Причина превышения
1	2	16	17	18	19

Руководитель Уполномоченного органа
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"_____" ___________________ 20___ г.

______________________________

¹ _{Указывается в соответствии с муниципальным социальным заказом на оказание муниципальных услуг в социальной сфере, утвержденным}

² _{Указывается:}

_{период, установленный пунктом 4.3.6.3 соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителей муниципальных услуг в социальной сфере (далее - Соглашение), в случае, предусмотренном пунктом 2 части 6 статьи 9 Федерального закона;}

_{"месяц" в случае, предусмотренном пунктом 1 части 6 статьи 9 Федерального закона;}

_{"9 месяцев" в случае, предусмотренном пунктом 4.3.6.5 Соглашения;}

_{"год" в случае, предусмотренном пунктом 4.3.6.6 Соглашения.}

³ _{Определяется как разница значения фактического показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг), включенного в отчет об исполнении Соглашения (далее - Отчет) и значения показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг), включенного в условия оказания Услуги (Услуг).}

⁴ _{Определяется:}

_{как разница значения фактического показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), включенного в Отчет, и значения показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), включенного в условия оказания Услуги (Услуг) в случае, предусмотренном пунктом 2 части 6 статьи 9 Федерального закона;}

_{как разница значения фактического показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), включенного в Отчет, и значения показателя, характеризующего объем оказания Услуги (услуг), включенного в расчет размера субсидии на оплату соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере, отнесенных к полномочиям органов местного самоуправления муниципального образования, в соответствии с социальным сертификатом на получение такой государственной услуги в социальной сфере, в случае предоставления исполнителем государственных услуг в социальной сфере, отнесенных к полномочиям федеральных органов государственной власти, социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере, отнесенной к полномочиям органов местного самоуправления, в Уполномоченный орган или без предоставления социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере, отнесенной к полномочиям федеральных органов государственной власти, в соответствии с частью 12 статьи 20 Федерального закона в случае, предусмотренном пунктом 1 части 6 статьи 9 Федерального закона.}

⁵ _{Определяется как разница фактического отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг), включенного в Отчет и допустимого возможного отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг), включенного в условия оказания Услуги (Услуг).}

⁶ _{Определяется как разница фактического отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), включенного в Отчет, и допустимого возможного отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), включенного в Условия оказания Услуги (Услуг).}

______________________________