Приложение N 4. Расписка в приеме документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом культуры
Костромской области государственной услуги
по предоставлению информации организациям,
гражданам на основе документов архивных
фондов Костромской области,
других архивных документов

                +--+

                |  |

                +--+

             ДЕПАРТАМЕНТ

               КУЛЬТУРЫ

          КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Молочная гора ул., д.ба, Кострома, 156000

тел. (4942)31-40-75, факс (4942) 31-34-53

      E-mail: dkko@kostrorna.gov.ru

   ОКПО 50121097, ОГРН 1024400530417,

      ИНН/КПП 4401026324/440101001

      от "__" ____________ 20__ г.

             N ________________

  На N __________ от "__" _______ 20__ г

                                Расписка

                           в приеме документов

Заявление и документы от ________________________________________ приняты

                               (Ф.И.О., наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., специалиста принявшего заявление и документы)

Регистрационный номер _______________________ дата ______________________

Подпись специалиста

принявшего заявление и документы ____________________ расшифровка подписи