Приложение 1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения

Приложение 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области и
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 01.11.2024 г. N 2493/3005

Порядок
межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения

1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения (далее - Порядок), регламентирует механизм межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных комитету здравоохранения Волгоградской области, государственных организаций центров социальной защиты населения, подведомственных комитету социальной защиты населения Волгоградской области, государственных организаций социального обслуживания населения, подведомственных комитету социальной защиты населения Волгоградской области и негосударственных организации социального обслуживания, включенных в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, участвующих в создании и функционировании системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения (далее - система долговременного ухода, СДУ).

2. Порядок определяет перечень участников межведомственного взаимодействия, сроки и формы их взаимодействия, условия обмена информацией, в том числе в электронной форме.

3. Участники межведомственного взаимодействия:

3.1. Медицинские организации, подведомственные комитету здравоохранения Волгоградской области, перечень которых утверждается совместным приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области и комитета здравоохранения Волгоградской области (далее соответственно - Облздрав, Облкомсоцзащиты, совместный приказ Облкомсоцзащиты и Облздрава);

3.2. Государственные организации центры социальной защиты населения, подведомственные комитету социальной защиты населения Волгоградской области (далее - ЦСЗН) и территориальные координационные центры, созданные на базе ЦСЗН (далее - территориальные координационные центры), перечень которых утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облздрава;

3.3. Государственные организации социального обслуживания, подведомственные комитету социальной защиты населения Волгоградской области, и негосударственные организации социального обслуживания, включенные в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области (далее - поставщики социальных услуг), перечень которых утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облздрава;

3.4. Региональный координационный центр, созданный на базе государственного казенного учреждения "Областной центр развития и контроля качества социальных услуг" (далее - Региональный координационный центр);

3.5. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн", Волгоград (далее - ГБУЗ "ВОКГВВ").

4. Задачами межведомственного взаимодействия являются:

4.1. Выявление граждан пожилого возраста и инвалидов, имеющих нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении (далее - граждане, нуждающиеся в уходе и социальном сопровождении);

4.2. Организация оперативного обмена информацией между участниками межведомственного взаимодействия о гражданах, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении;

4.3. Осуществление совместной деятельности участников межведомственного взаимодействия в рамках реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг и дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг, а также мероприятий по социальному сопровождению;

4.4. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия с целью обеспечения преемственности и непрерывности предоставления социальных и медицинских услуг.

5. Обмен информацией между участниками межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования СДУ (далее - обмен информацией) осуществляется на бумажных и электронных носителях в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

6. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

6.1. Назначают приказом главного врача медицинской организации лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках функционирования СДУ;

6.2. Организуют выявление и отдельный учет граждан, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, в том числе по данным результатов проведения комплексной гериатрической оценки состояния пациентов;

6.3. Осуществляют выявление граждан, имеющих нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности при их обращении в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь (далее - Медицинская организация) при проведении приема (осмотра) гражданина врачом-терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-гериатром (далее - медицинский работник) и проведении оценки состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности по рекомендуемой шкале реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода (далее - ШРМ СДУ), согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

6.4. В случае выявления по результатам проведения оценки ШРМ СДУ граждан, состояние которых оценивается от 4 до 6 баллов по ШРМ СДУ в срок не позднее 1 рабочего дня со дня получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляют передачу в территориальные координационные центры для решения вопроса о включении гражданина в систему долговременного ухода следующих сведений:

- персональные данные гражданина (ФИО, СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания);

- дату проведения оценки ШРМ СДУ, итоговый балл по ШРМ СДУ;

- полное наименование Медицинской организации к которой прикреплен гражданин;

- медицинские рекомендации по организации ухода и социального сопровождения за гражданином, нуждающимся в уходе и социальном сопровождении (далее - медицинские рекомендации), включающие рекомендации по приему лекарственных препаратов, соблюдению питьевого режима, соблюдению диеты, соблюдению двигательного режима и физической активности, профилактике пролежней и застойных явлений, соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход, отклонений и иных факторов, влияющих на результат ухода, и оформленные в соответствии с рекомендуемыми правилами формирования медицинских рекомендаций согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

6.5. Коррекция медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, проводится Медицинской организацией не реже 1 раза в год и в случаях изменения состояния здоровья гражданина при обращении в медицинскую организацию.

6.6. Обеспечивают информирование граждан, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, их законных представителей, граждан, осуществляющих уход за ними, о необходимости обращения в ЦСЗН в целях организации мероприятий системы долговременного ухода, и об адресах и контактных телефонах ЦСЗН и поставщиков социальных услуг;

6.7. По запросу ЦСЗН, оформленному по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку, обеспечивают составление и направление в ЦСЗН медицинских рекомендаций по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку, в срок не позднее 5 рабочих дней со дня получения запроса;

6.8. Обеспечивают качественное и своевременное оказание необходимой медицинской помощи гражданам, нуждающимся в уходе и социальном сопровождении, в том числе проведение диспансерного наблюдения за ними в соответствии с требованиями действующего законодательства, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

6.9. Обеспечивают проведение мероприятий медицинского сопровождения граждан, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения за ними в соответствии с требованиями действующего законодательства, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

6.10. После выписки гражданина, состоящего в СДУ из стационара, организуют проведение выполнение медицинских рекомендаций, указанных в выписном эпикризе;

6.11. Организуют обучение граждан, осуществляющих уход, навыкам ухода за гражданами, нуждающимися в уходе и социальном сопровождении;

6.12. Обеспечивают предоставление различной информации по реализации мероприятий СДУ по запросам Облздрава, ГБУЗ "ВОКГВВ", ЦСЗН.

7. ЦСЗН обеспечивают:

7.1. Функционирование территориальных координационных центров в соответствии с требованиями Положения о территориальном координационном центре, утвержденного приказом Облкомсоцзащиты от 22 марта 2023 г. N 551 "Об утверждении Положения о территориальном координационном центре", которые в соответствии с возложенными задачами осуществляют выявление граждан, нуждающихся в уходе, в ходе межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования СДУ, а именно:

7.1.1. При поступлении информации о выявленных гражданах, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, от медицинских организаций:

а) сверяют поступившие данные с Регистром получателей социальных услуг Волгоградской области;

б) направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

- информацию о постановке граждан на учет в ЦСЗН в целях организации мероприятий по уходу и социальному сопровождению;

- запрос о предоставлении медицинских рекомендаций по организации ухода и социального сопровождения гражданина, нуждающегося в уходе и социальном сопровождении, по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

7.1.2. В случае, если выявленные граждане не являются получателями социальных услуг:

а) проводят информирование граждан, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении (их законных представителей) по телефону о формах социального обслуживания и других форматах долговременного ухода в течение 1 рабочего дня со дня поступления информации от медицинских организаций;

б) организуют посещение граждан, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, в целях решения вопроса об определении индивидуальной потребности гражданина, нуждающегося в уходе и социальном сопровождении в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, и решают вопрос об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении граждан на социальное обслуживание в случаях получения согласия гражданина, нуждающегося в уходе и социальном сопровождении, (его законного представителя) на предоставление социального обслуживания в течение двух рабочих дней со дня получения информации от медицинских организаций;

в) принимают решение об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении гражданина на социальное обслуживание и передают его поставщику социальных услуг для оказания содействия в оформлении гражданина на социальное обслуживание в срок не позднее дня, следующего за днем получения решения об оказании срочных социальных услуг;

г) осуществляют признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, в соответствии с процедурой, установленной действующим законодательством (в отношении граждан, получающих паллиативную медицинскую помощь, решение о признании нуждающимся в социальном обслуживании принимается не позднее двух рабочих дней с даты подачи заявления и документов);

д) разрабатывают индивидуальную программу предоставления социальных услуг по форме, утвержденной приказом Минтруда России от 10 ноября 2014 г. N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" и дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг, по форме, утвержденной приказом Минтрудсоцзащиты Волгоградской области от 15 января 2015 г. N 8 "Об утверждении некоторых форм" с учетом полученных медицинских рекомендаций;

е) заносят сведения о зачислении гражданина на социальное обслуживание в государственную информационную систему "Единая информационная система органов социальной защиты населения Волгоградской области;

ж) после получения от поставщиков социальных услуг уведомления о зачислении гражданина на социальное обслуживание передают им в течение 1 рабочего дня рекомендации.

7.1.3. В случае если выявленные граждане являются получателями социальных услуг, повторно определяют индивидуальную потребность гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, с целью пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг или внесения в нее изменений в соответствии с Положением о проведении оценки эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода, утвержденным приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 12 марта 2019 г. N 352 "Об утверждении Положения о проведении оценки эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода", с учетом полученных медицинских рекомендаций.

Сведения по результатам определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уход, заносятся в ежемесячный отчет о выявлении граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, и включении их в систему долговременного ухода, форма которого утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава, и направляются в Региональный координационный центр.

7.1.4. При поступлении информации о выявленных гражданах, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, от поставщиков социальных услуг или иных источников заносят сведения в базу данных граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении в Волгоградской области, в течение 1 рабочего дня со дня получения такой информации и направляют ее в медицинские организации с целью организации оказания медицинской помощи и получения медицинских рекомендаций.

7.2. Передачу в Медицинскую организацию, в течение 1 рабочего дня с даты подписания гражданином, нуждающимся в уходе, или его законным представителем, договора о предоставлении социальных услуг, индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) и дополнения к ИППСУ, уведомления о включении гражданина в систему долговременного ухода.

7.3. Передачу в течение 1 рабочего дня со дня оформления отказа в Медицинскую организацию уведомления о не включении гражданина в систему долговременного ухода в случае отказа гражданина или его законного представителя от предоставления социальных услуг, отказа от социального обслуживания.

7.4. Информирование в течение 1 рабочего дня Медицинской организации об исключении гражданина из СДУ.

7.5. Ведение учета граждан, осуществляющих уход, за гражданами, нуждающимися в уходе и социальном сопровождении, для оказания им необходимой помощи, включая обучение навыкам ухода.

7.6. Ежемесячно осуществление передачи сведений о гражданах, включенных в СДУ (Ф.И.О., СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания) в медицинские организации, в которых они получают первичную медико-санитарную помощь в целях организации профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения.

7.7. Организацию контроля качества предоставления гражданам, нуждающимся в социальных услугах по уходу, социальных услуг по уходу.

7.8. Оказание содействия гражданам, нуждающимся в социальных услугах по уходу, в разрешении проблемных и конфликтных ситуаций, возникающих при предоставлении социальных услуг по уходу поставщиками социальных услуг, подведомственными Облкомсоцзащиты;

7.9 Осуществление консультирования поставщиков социальных услуг, а также граждан, осуществляющих уход, по вопросам получения социальных услуг по уходу, и другим вопросам, связанным с функционированием системы долговременного ухода.

7.10. Передачу в Региональный координационный центр информации о гражданах, отказавшихся от социальных услуг по уходу и социального сопровождения, в целях оказания помощи гражданам, осуществляющим уход за ними.

8. Поставщики социальных услуг обеспечивают:

8.1. Предоставление социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

Социальное обслуживание одиноко проживающих пациентов, утративших способность к самообслуживанию, в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме организуется не позднее чем за два дня до его выписки из стационара;

8.2. Ежеквартальное предоставление в медицинские организации информации о перечне, порядке и условиях предоставления социальных услуг, а также адресах и контактных телефонах поставщиков социальных услуг для информирования пациентов, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, их законных представителей, граждан, осуществляющих уход за ними;

8.3. Организацию обучения навыкам ухода граждан, осуществляющих уход;

8.4. Передачу в ЦСЗН в течение 1 рабочего дня информации об изменении потребности получателя социальных услуг в социальных услугах или о выявленных гражданах, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, со дня получения такой информации.

8.5. Организацию работы помощников по уходу по:

8.5.1 заполнению дневника ухода гражданина, нуждающегося в уходе, по форме, установленной приказом Облкомсоцзащиты от 29 февраля 2024 г. N 444 "О предоставлении социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе" (далее - Приказ Облкомсоцзащиты N 444), с учетом медицинских рекомендаций, в том числе листов наблюдения за состоянием гражданина, которые включают:

1) информацию о выполнении лекарственных назначений (форма N 1 "Лист контроля приема лекарств", форма 13 "Лист исполнения врачебных назначений" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

2) информацию об изменении состояния кожных покровов (форма N 10 "Лист контроля кожных покровов" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

3) уровень систолического и диастолического артериального давления (форма N 7 "Лист контроля артериального давления и пульса" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

4) число сердечных сокращений (форма N 7 "Лист контроля артериального давления и пульса" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

5) SaO ₂ (форма N 9 "Лист контроля сатурации" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

6) температура тела (форма N 6 "Лист контроля температуры тела" приказа Облкомсоцзащиты N 444);

7) уровень глюкозы (при необходимости), записанный со слов пациента или его родственников (опекунов) (форма N 8 "Лист контроля уровня глюкозы крови" приказа Облкомсоцзащиты N 444).

8.5.2. взаимодействию с медицинским работником в случае изменения состояния здоровья гражданина, включенного в СДУ, в том числе при ухудшении (резком ухудшении) состояния его здоровья;

8.5.3. информированию поставщика социальных услуг о каждом вызове медицинского работника, скорой помощи, а также об экстренной госпитализации гражданина, нуждающегося в уходе.

9. Региональный координационный центр обеспечивает:

9.1. Формирование и ведение баз данных граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе на территории Волгоградской области, граждан пожилого возраста и инвалидов, включенных в систему долговременного ухода, и граждан, осуществляющих уход;

9.2. Организацию работы по обучению навыкам ухода граждан, осуществляющих уход, в соответствии с полученными рекомендациями;

9.3. Необходимую помощь участникам межведомственного взаимодействия по вопросам, возникающим в процессе межведомственного взаимодействия;

9.4. Сбор и обобщение информации по исполнению поручений, определенных протоколами заседаний областной рабочей группы по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, созданной, согласно протоколу от 21 июня 2018 г. N 2, решением межведомственной комиссии по проблемам пожилых людей и инвалидов Волгоградской области, образованной постановлением Губернатора Волгоградской области от 19 июня 2015 г. N 552 "Об образовании областной межведомственной комиссии по проблемам пожилых людей и инвалидов Волгоградской области";

9.5. Мониторинг результативности межведомственного взаимодействия медицинских организаций, центров социальной защиты населения и организаций социального обслуживания, подведомственных комитету социальной защиты населения Волгоградской области, и некоммерческих организаций социального обслуживания, включенных в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, в рамках функционирования системы долговременного ухода;

9.6. Мониторинг реализации Плана мероприятий ("дорожной карты") по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, на территории Волгоградской области в 2024 году, утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области от 26 декабря 2023 г. N 692 "Об утверждении Плана мероприятий ("дорожной карты") по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, на территории Волгоградской области в 2024 году";

9.7. Мониторинг реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в соответствии с подпунктами 13 и 14 пункта 3 приказа Минтруда России от 27 декабря 2022 г. N 821 "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2023 году пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемого в рамках федерального проекта "Старшее поколение" национального проекта "Демография".

Председатель комитета социальной защиты населения Волгоградской области

Л.Ю. Заботина

Председатель комитета здравоохранения Волгоградской области

А.И. Себелев