См. данную форму в редакторе Adobe Reader
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 18.10.2024 г. N ЕД-7-11/872@
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+ ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
3300 1012 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
Стр.|0|0|1|
+-+-+-+
Форма по КНД 1112554
Заявление
о выдаче справки налогового органа о соблюдении условия о количестве договоров на ведение
индивидуального инвестиционного счета в целях получения налогового вычета на долгосрочные сбережения
граждан, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации
+-+-+-+-+
Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
+-+-+-+-+
Данные налогоплательщика
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество(2) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность Код вида документа | | |
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+
Номер записи ЕРН(3) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
В соответствии с подпунктом 3 пункта 3 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне
справку о соблюдении условия о количестве договоров на ведение индивидуального инвестиционного счета в целях
получения налогового вычета на долгосрочные сбережения граждан, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1
статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер договора | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата заключения договора | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Данные лица, осуществляющего открытие и ведение индивидуального инвестиционного счета(4), с которым заключен
договор
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование организации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН(1) | | | | | | | | | | | КПП (5) | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+
Заявление составлено на |1|-|-| странице с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах
+-+-+-+ +-+-+-+
--------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
+-+ в настоящем заявлении, подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
| | 1 - налогоплательщик | +-+-+
+-+ 2 - представитель налогоплательщика | Данное заявление представлено (код) | | |
| +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на |1|-|-| странице
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | с приложением подтверждающих документов
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | или их копий на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество(2) представителя | заявления | | |.| | |.| | | | |
налогоплательщика) | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись _____________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
налогоплательщика |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ____________________________ ________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Фамилия, имя, отчество(2) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
(1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении
Российской Федерации.
(4) Брокер, управляющий или управляющая компания открытого паевого инвестиционного фонда.
(5) Код причины постановки на налоговый учет.
+-+ +-+
+-+ +-+