Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края, Министерства здравоохранения Ставропольского края N 468/01-05/1123 от 16 декабря 2024 г. "Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия в системе долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ставропольском крае"

В целях реализации Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Ставропольском крае в 2023 - 2024 годах, утвержденной распоряжением Правительства Ставропольского края от 10 марта 2023 г. N 96-рп, приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Порядок межведомственного взаимодействия в системе долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ставропольском крае.

2. Признать утратившим силу приказ министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края и министерства здравоохранения Ставропольского края от 3 октября 2019 г. N 01-05/984/355 "Об утверждении Порядка информационного обмена данными между организациями социального обслуживания населения Ставропольского края и медицинскими организациями Ставропольского края при оказании социальных и медицинских услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам в рамках создания системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, проживающими на территории Ставропольского края".

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социальной защиты населения Ставропольского края Немцеву Е.В. и заместителя министра здравоохранения Ставропольского края Павлову Т.В.

4. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Е.В.Мамонтова

Министр здравоохранения Ставропольского края

Ю.В.Литвинов

Утвержден

приказом

министерства труда и социальной

защиты населения

Ставропольского края

и министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 16 декабря 2024 г. N 468/01-05/1123

Порядок
межведомственного взаимодействия в системе долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ставропольском крае

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы взаимодействия между участвующими в реализации модели по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ставропольском крае (далее соответственно - система долговременного ухода, граждане) государственными бюджетными учреждениями социального обслуживания населения Ставропольского края, перечень которых приведен в приложении 1 к Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Ставропольском крае в 2023 - 2024 годах, утвержденной распоряжением Правительства Ставропольского края от 10 марта 2023 г. N 96-рп (далее - Модель), и медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Ставропольского края, перечень которых приведен в приложении 2 к Модели, региональным координационным центром по созданию системы долговременного ухода за гражданами, нуждающимися в уходе, проживающими на территории Ставропольского края, и территориальными координационными центрами по созданию системы долговременного ухода за гражданами, нуждающимися в уходе, проживающими на территории Ставропольского края (далее соответственно - участники системы долговременного ухода, центры социального обслуживания населения, медицинские организации, региональный координационный центр, территориальные координационные центры).

2. Взаимодействие участников системы долговременного ухода осуществляется в рамках соглашения между министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края и министерством здравоохранения Ставропольского края о межведомственном взаимодействии при создании системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, проживающими на территории Ставропольского края, от 4 апреля 2019 г. N 1.

3. Участники системы долговременного ухода осуществляют между собой обмен информацией о гражданине, нуждающемся в уходе, необходимую для:

1) определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, с учетом структуры и степени ограничений его жизнедеятельности, состояния здоровья, особенностей поведения, предпочтений;

2) установления уровня нуждаемости в уходе при определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу;

3) подбора гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в гарантированный перечень и объем социальных услуг по уходу, предоставляемых в форме социального обслуживания на дому, на основании определения его индивидуальной потребности в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (далее - социальный пакет долговременного ухода);

4) подбора гражданину, нуждающемуся в уходе, иных социальных услуг и социального сопровождения (с его согласия);

5) составления работниками территориального координационного центра проекта индивидуальной программы предоставления социальных услуг и проекта дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (далее соответственно - индивидуальная программа, дополнение к индивидуальной программе);

6) утверждения региональным координационным центром индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе;

7) выполнения медицинских рекомендаций, назначенных гражданину, нуждающемуся в уходе;

8) наблюдения за состоянием здоровья гражданина, нуждающегося в уходе.

4. Обработка и передача персональных данных граждан, нуждающихся в уходе, при осуществлении взаимодействия между участниками системы долговременного ухода осуществляется с обеспечением конфиденциальности, сохранности и установленного порядка использования сведений в соответствии с федеральными законами "О персональных данных" и "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" на основании их согласия на обработку и передачу персональных данных.

II. Взаимодействие участников системы долговременного ухода
при выявлении гражданина, нуждающегося в уходе

5. Выявление граждан, имеющих нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, в целях включения их в систему долговременного ухода осуществляется при обращении таких граждан в медицинскую организацию, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь.

6. При проведении в медицинской организации приема (осмотра) граждан пожилого возраста и инвалидов врачом-терапевтом, врачом общей практики или врачом-гериатром (далее - медицинский работник) при наличии у таких граждан признаков нуждаемости в постороннем уходе проводится оценка состояния их здоровья по рекомендуемой шкале реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, приведенной в приложении 1 к настоящему Порядку (далее - шкала реабилитационной маршрутизации).

7. В случае выявления граждан, состояние здоровья которых оценено по шкале реабилитационной маршрутизации от 4 до 6 баллов, медицинская организация в срок не позднее одного рабочего дня со дня получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляет передачу в территориальный координационный центр для решения вопроса о включении гражданина, нуждающегося в уходе, в систему долговременного ухода следующих сведений:

1) персональные данные такого гражданина (фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номером индивидуального лицевого счета (СНИЛС), адрес места жительства или места пребывания);

2) дата проведения оценки и итоговый балл по шкале реабилитационной маршрутизации;

3) полное наименование и адрес медицинской организации;

4) медицинские рекомендации.

8. Медицинские рекомендации включают в себя рекомендации по:

1) приему лекарственных препаратов;

2) соблюдению питьевого режима;

3) соблюдению диеты;

4) соблюдению двигательного режима и физической активности;

5) профилактике пролежней застойных явлений;

6) соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход, отклонений в состоянии здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, и иных факторов, влияющих на результаты ухода за таким гражданином.

9. Рекомендуемые правила формирования медицинских рекомендаций гражданину, нуждающемуся в уходе, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, состав информации, включаемой в данные медицинские рекомендации, приведены в приложении 2 к настоящему Порядку.

10. Решение о признании гражданина нуждающимся в уходе и включении его в систему долговременного ухода или об отказе в признании гражданина нуждающимся в уходе и исключении из системы долговременного ухода принимают территориальные координационные центры.

11. Территориальный координационный центр в течение одного рабочего дня со дня подписания гражданином, нуждающимся в уходе, или его законным представителем договора о предоставлении социальных услуг, индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе (далее - договор) передает в медицинскую организацию информацию о включении гражданина, нуждающегося в уходе, в систему долговременного ухода.

В случае отказа гражданина, нуждающегося в уходе, или его законного представителя от предоставления социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, территориальный координационный центр в течение одного рабочего дня передает в медицинскую организацию соответствующую информацию.

12. В случае обращения гражданина или его законного представителя в региональный координационный центр или территориальный координационный центр и в случае признания гражданина нуждающимся в уходе территориальный координационный центр, в том числе после поступления данных из регионального координационного центра, в срок не позднее одного рабочего дня со дня подписания гражданином, включенным в систему долговременного ухода, или его законным представителем договора, индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе направляет в медицинскую организацию запрос о получении медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, указанных в пункте 8 настоящего Порядка.

Медицинская организация в течение одного рабочего дня после формирования медицинских рекомендаций гражданину, нуждающемуся в уходе и включенному в систему долговременного ухода, направляет сведения о медицинских рекомендациях, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, в территориальный координационный центр.

13. Коррекция медицинских рекомендаций гражданину, нуждающемуся в уходе, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, проводится медицинской организацией не реже одного раза в год и в случаях изменения состояния здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, при обращении в медицинскую организацию.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

II. Взаимодействие участников системы долговременного ухода при предоставлении социальных услуг по уходу гражданину, нуждающемуся в уходе

14. При предоставлении гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальных услуг по уходу в рамках системы долговременного ухода осуществляется взаимодействие центра социального обслуживания населения и медицинской организации.

15. Территориальный координационный центр передает центру социального обслуживания населения медицинские рекомендации гражданина, включенного в систему долговременного ухода, указанные в пункте 8 настоящего Порядка, полученные от медицинской организации.

16. Помощник по уходу, который является работником центра социального обслуживания населения (далее - помощник по уходу), при предоставлении гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальных услуг по уходу осуществляет заполнение дневника ухода с учетом медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, в том числе листов наблюдения за состоянием здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, которые включают следующую информацию:

1) выполнение лекарственных назначений;

2) изменение состояния кожных покровов;

3) уровень систолического и диастолического артериального давления;

4) число сердечных сокращений;

5) уровень сатурации;

6) температура тела.

17. Помощник по уходу взаимодействует с медицинским работником в случае изменения состояния здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, в том числе при ухудшении состояния его здоровья.

18. Помощник по уходу информирует о каждом вызове медицинского работника, скорой медицинской помощи и экстренной госпитализации гражданина, включенного в систему долговременного ухода, руководителя структурного подразделения центра социального обслуживания населения, который организует деятельность помощников по уходу и осуществляет контроль за предоставлением гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода.

19. Территориальный координационный центр в целях организации профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения граждан, включенных в систему долговременного ухода, ежемесячно осуществляет передачу сведений о таких гражданах (фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), адрес места жительства или места пребывания) в медицинскую организацию, в которой граждане, включенные в систему долговременного ухода, получают первичную медико-санитарную помощь.

20. Медицинская организация с учетом сведений о гражданах, включенных в систему долговременного ухода, полученных в соответствии с пунктом 18 настоящего Порядка, проводит корректировку планов профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в целях увеличения охвата граждан, нуждающихся в уходе.

21. Медицинская организация, в которой граждане, включенные в систему долговременного ухода, получают первичную медико-санитарную помощь, организует проведение осмотра (консультации) медицинскими работниками гражданина, включенного в систему долговременного ухода, оценку состояния его здоровья в соответствии с медицинскими рекомендациями, указанными в выписном эпикризе, предоставленном гражданину, включенному в систему долговременного ухода, при его выписке из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

Приложение 1

к Порядку межведомственного

взаимодействия в системе

долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста

и инвалидами, нуждающимися

в уходе, в Ставропольском крае

Рекомендуемая шкала реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами <*>

N п/п	Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности гражданина (функции и структуры организма, активность и участие в самообслуживании гражданина)	Значение показателя шкалы (баллы)
1	2	3
1.	Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью	0
2.	Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания: а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни; в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, учащенного сердцебиения, одышки	1
3.	Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности: а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) со степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки, учащенного сердцебиения; в) стенокардия развивается при значительном, ускоренном или длительном напряжении (усилии); г) может самостоятельно себя обслуживать (самостоятельно одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); д) может проживать дома один в течение недели и более без посторонней помощи	2
4.	Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности: а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, учащенное сердцебиение, одышку; в) стенокардия развивается при ходьбе на расстояние более 500 м по ровной местности, при подъеме на один лестничный пролет в среднем темпе в нормальных условиях; г) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, принимает пищу и выполняет другие действия в повседневной жизни; д) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками; е) может проживать дома один в течение суток и до одной недели без посторонней помощи	3
5.	Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности: а) умеренное ограничение возможности передвижения; б) стенокардия развивается при ходьбе на расстояние от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на один лестничный пролет в среднем темпе в нормальных условиях; г) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневной деятельности: одевание, раздевание, посещение туалета, прием пищи и другие действия в повседневной жизни; д) нуждается в посторонней помощи; е) может находиться дома один в течение одних суток без посторонней помощи	4
6.	Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности: а) чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, учащенному сердцебиению, одышке, болям в сердце; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; г) нуждается в постоянной посторонней помощи во всей повседневной деятельности: одевание, раздевание, посещение туалета, прием пищи и другой деятельности в повседневной жизни; д) круглосуточно нуждается в посторонней помощи; е) не может находиться дома один без посторонней помощи	5
7.	Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести	6

_____________

<*> Далее в настоящем приложении используется сокращение - шкала.

Приложение 2

к Порядку межведомственного

взаимодействия в системе

долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста

и инвалидами, нуждающимися

в уходе, в Ставропольском крае

Рекомендуемые правила формирования медицинских рекомендаций гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающимся в уходе, медицинским работником медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края

1. Медицинские рекомендации гражданину, нуждающемуся в уходе, формируются медицинским работником медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края с учетом результатов проведенных ранее профилактических осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и консультаций гражданина, нуждающегося в уходе, в том числе врачами-специалистами, лечения в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях (далее соответственно - медицинские рекомендации, медицинская организация).

2. Медицинские рекомендации включают в себя:

1) наименование медицинской организации;

2) фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), адрес места жительства или места пребывания гражданина, нуждающегося в уходе;

3) рекомендации по соблюдению гражданином, нуждающимся в уходе, двигательного режима и физической активности:

кратность и методика позиционирования;

кратность и объем физических упражнений;

кратность и объем двигательной активности;

4) рекомендации по профилактике пролежней и застойных явлений:

кратность и методика позиционирования;

рекомендуемые противопролежневые технические средства реабилитации;

5) рекомендации по соблюдению диеты и питьевого режима:

назначение диеты с учетом текущего клинического состояния гражданина, нуждающегося в уходе, в соответствии с требованиями клинических рекомендаций по ведению взрослых пациентов с соматическими заболеваниями, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации";

6) рекомендации по приему гражданином, нуждающимся в уходе, лекарственных препаратов:

наименование лекарственного препарата;

доза лекарственного препарата;

способ введения лекарственного препарата;

кратность приема лекарственного препарата;

особенности приема лекарственного препарата (например, после еды обильно запивая водой);

7) рекомендации по контролю основных показателей жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в уходе:

кратность оценки состояния кожных покровов (один раз в день, один раз в неделю, один раз в месяц и т. д.);

кратность термометрии;

кратность измерения веса;

кратность измерения уровня артериального давления и определения частоты сердечных сокращений;

кратность оценки определения насыщения крови кислородом;

8) рекомендации по соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход за гражданином, нуждающимся в уходе, отклонение и иные факторы, влияющие на результаты такого ухода:

рекомендации по когнитивному тренингу;

рекомендации по социализации гражданина, нуждающегося в уходе;

иные рекомендации.