См. данную форму в редакторе Adobe Reader
Приложение N 1
к письму ФНС России
от 28 декабря 2024 г.
N БС-4-11/14743@
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+штрих-код+-+ ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
3250 1018 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
Стр. |0|0|1|
+-+-+-+
Форма по КНД 1150146
Заявление
о применении в отношении договора на ведение индивидуального инвестиционного счета,
заключенного в 2024 году, инвестиционного налогового вычета в соответствии с
подпунктами 2 или 3 пункта 1 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации
+-+-+-+-+
Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
+-+-+-+-+
1. Сведения о налогоплательщике
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество(2) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
2. Сведения о документе, удостоверяющем личность
+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код вида документа | | | Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3. Данные договора на ведение индивидуального инвестиционного счета, заключенного в
2024 году
Наименование налогового агента
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН(1) | | | | | | | | | | | КПП(3) | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер договора | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата заключения договора | | |.| | |.|2|0|2|4|
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Номер контактного телефона +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Уведомлен, что после представления данного заявления я не имею права на получение
налоговых вычетов на долгосрочные сбережения граждан, предусмотренных подпунктами 3 и
4 пункта 1 статьи 219.2 Налогового кодекса Российской Федерации по договору,
указанному в пункте 3 данного заявления.
+-+-+-+
Заявление составлено на |1|-|-| странице с приложением подтверждающих документов или их
+-+-+-+
+-+-+-+
копий на | | | | листах
+-+-+-+
-----------------------------------------------------+---------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
+-+ |
| | 1 - налогоплательщик | +-+-+
+-+ 2 - представитель налогоплательщика | Данное заявление представлено (код) | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+ +-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на |1|-|-| странице
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | с приложением подтверждающих документов
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | или их копий на | | | | листах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
(фамилия, имя, отчество(2) представителя | заявления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
налогоплательщика) |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись ___________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
налогоплательщика |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | _____________________________ _________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Фамилия, И.О. (2) Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
(1) Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Код причины постановки на налоговый учет (далее - КПП).
+-+ +-+
+-+ +-+