Приложение N 1. Акт обследования дворовой территории

Приложение N 1
к Порядку
инвентаризации дворовых территорий
многоквартирных домов в городском округе
"Город Южно-Сахалинск"

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
дворовой территории

"___" ____________ 20__ г.

N ____________

Городской округ "Город Южно-Сахалинск" _________________________________

Общая характеристика многоквартирного(ых) дома(ов), дворовая территория которого(ых) инвентаризируется:

Адрес многоквартирного дома	Год ввода в эксплуатацию	Наличие технического паспорта	Техническое состояние (аварийное, подлежащее капремонту (год), отремонтированное (год))	Количество этажей	Количество квартир	Количество подъездов		Наименование организации, осуществляющей деятельность по управлению и (или) деятельность по оказанию услуг и (или) выполнению работ по содержанию и ремонту общего имущества
						всего	нуждающихся в текущем ремонте

Площадь инвентаризируемой дворовой территории, кв. метров _____________

Кадастровый номер и площадь земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом (границы и размер земельного участка определяются в соответствии с требованиями земельного законодательства и законодательства о градостроительной деятельности) __________________________________________________

Здания, строения, сооружения, расположенные на дворовой территории

Наименование	Собственник

Объекты и элементы благоустройства дворовой территории

N п/п	Наименование объекта (элемента) благоустройства дворовой территории	Наличие и характеристика объекта (элемента) благоустройства дворовой территории	Оценка состояния благоустройства дворовой территории <*>	Необходимость проведения мероприятий по устройству, восстановлению (замене) объекта (элемента) благоустройства <**>	Дополнительные сведения <***>
1	2	3	4	5	6
1.	ОСНОВНОЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБЪЕКТОВ И ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА
1.1.	Дворовой проезд
1.1.1.	Виды покрытий дорожного полотна:
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
1.2.	Элементы освещения
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
1.2.1.	Виды уличного освещения
	фасадное (указать количество)
	ландшафтное (указать количество)
	уличное (указать количество)
1.2.2.	Источники света
	лампы накаливания
	галогенные лампы
	люминесцентные лампы
	прочее (указать)
1.2.3.	Режим работы освещения
	круглосуточно
	дневной
	вечерний
1.3.	Урна
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
1.3.1.	Место расположения
	около подъездов (указать количество)
	на территории площадок (указать количество)
1.3.2.	Способ установки
	напольная
	навесная
	вид урны
	поворотная
	стационарная
1.3.3.	Способ крепления
	переносная
	непереносная
1.4.	Скамейка
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
1.4.1.	Место расположения
	около подъездов (указать количество)
	на территории площадок (указать количество)
1.4.2.	Устройство установки
	на фундаменте
	на ином твердом покрытии
	на мягком покрытии
1.4.3.	Вид скамейки
	со спинкой (указать количество)
	без спинки (указать количество)
2.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБЪЕКТОВ И ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА
2.1.	Тротуар
	в наличии
	отсутствует
2.1.1.	Виды покрытий дорожного полотна
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
2.1.2.	Место расположения
	вдоль многоквартирного дома
	на территории площадок
2.1.3.	Парковочный карман
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
2.2.	Автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к многоквартирным домам
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
2.2.1.	Виды покрытий дорожного полотна
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
2.3.	Система водоотведения поверхностного стока
	в наличии
	отсутствует
2.4.	Парковки (в том числе парковочные места)
	в наличии
	отсутствует
2.4.1.	Вид площадки (указать)
2.4.2.	Основание площадки
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
2.4.3.	Ограждение
2.4.4.	Оборудование (перечислить)
2.5.	Детская игровая площадка
	в наличии
	отсутствует
2.5.1.	Вид площадки (указать)
2.5.2.	Основание площадки
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	Прочее (указать)
2.5.3.	Ударопоглащающее покрытие
	резиновое				Сертификация
	синтетическое				Сертификация
	песчаное				Декларация
	гравийное				Декларация
	дерновое				Декларация
	дробленная древесина				Декларация
2.5.4.	Игровое оборудование (перечислить)				паспорт на игровое оборудование, сертификат на игровое оборудование в соответствии с ТР ЕАЭС 042/2017 и национальными стандартами РФ (ГОСТ 33602-2015, ГОСТ Р 52167-2012, ГОСТ Р 52168-2012, ГОСТ Р 52169-2012, ГОСТ Р 52299-2013, ГОСТ Р 52300-2013, ГОСТ Р ЕН 1177-2013, ГОСТ Р 52301-2013, ГОСТ Р 55871-2013, ГОСТ Р 55872-2013, ГОСТ Р 54847-2011)
	Горка детской игровой площадки
	Качели детской игровой площадки
	Карусель детской игровой площадки
	Канатная дорога детской игровой площадки
	Детские городок (игровой комплекс)
	Песочница
	Игровой домик
	Лабиринт
2.5.5.	Возрастная группа (указать)
2.6.	Площадка отдыха
	в наличии
	отсутствует
2.6.1.	Вид площадки (указать)
2.6.2.	Основание площадки
	Асфальтобетонное
	Цементное
	Щебеночное
	Гравийное
	Цементный бетон
	Прочее (указать)
2.6.3.	Оборудование (перечислить)
2.6.4.	Возрастная группа (указать)
2.7.	Спортивная площадка
	в наличии
	отсутствует
2.7.1.	Вид площадки (указать)
2.7.2.	Основание площадки
	Асфальтобетонное
	Цементное
	Щебеночное
	Гравийное
	Цементный бетон
	Прочее (указать)
2.7.3.	Спортивное оборудование (перечислить)
2.7.4.	Возрастная группа (указать)
2.8.	Иные площадки
	в наличии
	отсутствует
2.8.1.	Вид площадки (указать)
2.8.2.	Основание площадки
	Асфальтобетонное
	Цементное
	Щебеночное
	Гравийное
	Цементный бетон
	Прочее (указать)
2.8.3.	Оборудование (перечислить)
2.8.4.	Возрастная группа (указать)
2.9.	Малые архитектурные формы и городская мебель (за исключением урн и скамеек)
	в наличии
	отсутствует
2.9.1.	Наименование
2.9.2.	Целостность
	повреждено
	не повреждено

2.10.	Элементы озеленения
	Газон
	Клумба
	Иные формы озеленения (указать)
2.10.1.	Ограждение зеленой зоны
	в наличии
	отсутствует
2.10.2.	Место расположения ограждения
	Газон
	Клумба
	Иное (указать)
2.10.3.	Целостность ограждения
	повреждено
	не повреждено
2.11.	Ограждения (заборы)
2.11.1.	Целостность
	повреждено
	не повреждено
2.12.	Игровое и спортивное оборудование
2.12.1.	Целостность
	повреждено
	не повреждено
2.13.	Видеонаблюдение
	в наличии
	отсутствует
2.13.1.	Целостность
	повреждено
	не повреждено
2.14.	Иные объекты и элементы благоустройства

------------------------------

Примечание:

^<*> - указывается одна из оценок: "неудовлетворительно", "хорошо", "удовлетворительно";

^<**> - указывается "да" - в случае необходимости проведения мероприятий по восстановлению (замене) объекта (элемента) благоустройства, "нет" - в случае отсутствия необходимости выполнения данных мероприятий;

^<***> - заполняется на усмотрение комиссии.

------------------------------

Председатель комиссии	_________________________	_____________________
		(должность, ФИО)
Члены комиссии	_________________________	_____________________
		(должность, ФИО)