Приложение N 1. Акт обследования общественной территории

Приложение N 1
к Порядку
инвентаризации общественных
территорий в городском округе
"Город Южно-Сахалинск"

АКТ
обследования общественной территории

"___" ____________ 20__ г.

N ____________

Городской округ "Город Южно-Сахалинск" _________________________________

Общая характеристика общественной территории, которая инвентаризируется:

Адрес общественной территории	Год ввода в эксплуатацию	Площадь, кв. метров	Кадастровый номер земельного участка	Оценка состояния благоустройства общественной территории <*>	Наименование организации, осуществляющей деятельность по управлению и (или) деятельность по оказанию услуг и (или) выполнению работ по содержанию и ремонту общего имущества

------------------------------

Примечание:

^<*> - указывается одна из оценок: "неудовлетворительно", "хорошо", "удовлетворительно".

------------------------------

Здания, строения, сооружения, расположенные на общественной территории

Наименование	Собственник

"Объекты и элементы благоустройства общественной территории"

N п/п	Наименование объекта (элемента) благоустройства общественной территории	Наличие элемента благоустройства общественной территории	Характеристика элемента благоустройства общественной территории (количество, площадь, длина п.м.)	Необходимость проведения мероприятий по устройству, восстановлению (замене) объекта (элемента) благоустройства <*>	Дополнительные сведения <**>
1	2	3	4	5	6
1.	Парки, скверы, иные зеленые зоны (территории)
	в наличии
	отсутствует
2.	Площади, набережные и другие территории
	в наличии
	отсутствует
3.	Площадки отдыха и досуга общественного пользования (детские площадки, спортивные и другие)
3.1.	Детская площадка
3.1.1.	Горка детской игровой площадки				паспорт на игровое оборудование, сертификат на игровое оборудование в соответствии с ТР ЕАЭС 042/2017 и национальными стандартами РФ (ГОСТ 33602-2015, ГОСТ Р 52167-2012, ГОСТ Р52168-2012, ГОСТ Р 52169-2012, ГОСТ Р 52299-2013, ГОСТ Р 52300-2013, ГОСТ Р ЕН 1177-2013, ГОСТ Р 52301-2013, ГОСТ Р 55871-2013, ГОСТ Р 55872-2013, ГОСТ Р 54847-2011)
3.1.2.	Качели детской игровой площадки
3.1.3.	Карусель детской игровой площадки
3.1.4.	Канатная дорога детской игровой площадки
3.1.5.	Детский городок (игровой комплекс)
3.1.6	Песочница
3.1.7.	Игровой домик
3.1.8.	Лабиринт
3.1.9.	Иное оборудование (перечислить)
3.1.10.	...
3.2.	Спортивная площадка
	в наличии
	отсутствует
4.	Площадки для выгула и дрессировки собак
	в наличии
	отсутствует
5.	Парковки (парковочные места)
	в наличии
	отсутствует
6.	Пешеходные улицы
	в наличии
	отсутствует
7.	Тротуар
	в наличии
	отсутствует
7.1.	Виды покрытий дорожного полотна
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
7.2.	Парковочный карман
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
8.	Автомобильные дороги, образующие проезды к общественным территориям
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
8.1.	Виды покрытий дорожного полотна
	асфальтобетонное
	цементное
	щебеночное
	гравийное
	цементный бетон
	прочее (указать)
9.	Технические зоны транспортных, инженерных коммуникаций, водоохранные зоны
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
10.	Система водоотведения поверхностного стока
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
11.	Элементы озеленения
	Деревья/кустарники
	Газон
	Клумба
	Иные формы озеленения (указать)
12.	Покрытие
12.1.	резиновое				Сертификат
12.2.	синтетическое				Сертификат
12.3.	песчаное				Декларация
12.4.	гравийное				Декларация
12.5.	дерновое				Декларация
12.6.	Дробленная древесина				Декларация
13.	Ограждение (заборы)
13.1.	Ограждение детской площадки
13.2.	Ограждение элементов озеленения
14.	Водные устройства
	в наличии
	отсутствует
15.	Улично-коммунальное бытовое оборудование
	в наличии
	отсутствует
16.	Игровое и спортивное оборудование

	в наличие оборудование (перечислить)
	отсутствует
17.	Элементы освещения
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
17.1.	Виды уличного освещения
	ландшафтное (указать количество)
	уличное (указать количество)
17.2.	Источники света
	лампы накаливания
	галогенные лампы
	люминесцентные лампы
	прочее (указать)
17.3.	Режим работы освещения
	круглосуточно
	дневной
	вечерний
18.	Средства размещения информации (информационные стенды, в том числе стенды с правилами пользования оборудованием)
	в наличии
	отсутствует
19.	Малые архитектурные формы и городская мебель (за исключением урн и скамеек)
	в наличии
	отсутствует
19.1.	Наименование
19.2.	Целостность
	повреждено
	не повреждено
20.	Урна
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
20.1.	Способ установки
	напольная
	навесная
	вид урны
	поворотная
	стационарная
20.2.	Способ крепления
	переносная
	непереносная
21.	Скамейка
	в наличии (указать количество)
	отсутствует
21.1.	Устройство установки
	на фундаменте
	на ином твердом покрытии
	на мягком покрытии
21.2.	Вид скамейки
	со спинкой (указать количество)
	без спинки (указать количество)
22.	Некапитальные нестационарные сооружения
	в наличии
	отсутствует
23.	Элементы объектов капитального строительства
	в наличии
	отсутствует
24.	Видеонаблюдение
	в наличии
	отсутствует

------------------------------

Примечание:

^<*> - указывается "да" - в случае необходимости проведения мероприятий по восстановлению (замене) объекта (элемента) благоустройства, "нет" - в случае отсутствия необходимости выполнения данных мероприятий;

^<**> - заполняется на усмотрение комиссии.

------------------------------

Председатель комиссии	_________________________	_____________________
		(должность, ФИО)
Члены комиссии	_________________________	_____________________
		(должность, ФИО)