Приложение N 6. Особенности оказания медицинской помощи пациентам с диабетической стопой

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Чеченской Республики
от 21.03.2025 года N 59

Особенности
оказания медицинской помощи пациентам с диабетической стопой

Медицинские работники, оказывающие доврачебную, первичную врачебную, первичную специализированную медицинскую помощь, направляют пациентов с осложненным сахарным диабетом в кабинеты "Диабетическая стопа" по месту жительства, а при их отсутствии пациенты наблюдаются у хирурга и эндокринолога по месту жительства в межрайонных эндокринологических центрах (далее - МЭЦ), региональном эндокринологическом центре (далее - РЭЦ). Обязательному направлению в кабинет "Диабетическая стопа" подлежат больные с осложненным сахарным диабетом, имеющие ангиопатию нижних конечностей, диабетическую полинейропатию, диабетическую невропатическую артропатию и диабетическую артропатию.

При синдроме диабетической стопы пациенты направляются на консультацию в РЭЦ в соответствии со схемой маршрутизации пациентов с сахарным диабетом в кабинеты "Диабетическая стопа" (схема N 1).

Схема N 1

По показаниям (наличие язвенного дефекта на стопе, подозрение на диабетическую остеоартропатию, стопа Шарко, хирургия стопы в анамнезе, в том числе сразу после выписки из хирургического стационара) врачи-эндокринологи и врачи-хирурги направляют больных на плановую консультацию эндокринолога-подолога в кабинет "Диабетическая стопа" с целью проведения диагностики и определения тактики ведения (вид, объем и этапность хирургического или консервативного лечения), а также с целью коррекции лечения на амбулаторном этапе (таблица N 6);

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с хронической стадией диабетической остеоартропатии направляются на консультацию врача-травматолога-ортопеда для подбора индивидуального ортопедического пособия. По показаниям пациенты направляются на консультацию в медицинские организации федерального уровня, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

При процессах, требующих экстренного вмешательства (флегмона, влажная гангрена, абсцесс, гнойный артрит при отсутствии оттока гноя), консультация в кабинете "Диабетическая стопа" проводится в плановом порядке только после хирургической санации в стационаре в соответствии со схемой маршрутизации пациентов с сахарным диабетом для проведения терапии в условиях стационара (таблица N 2);

Перечень
медицинских организаций, на базе которых организованы амбулаторные кабинеты "Диабетическая стопа"

Таблица N 1

N п/п	Медицинская организация	Скрининг	Диспансерное наблюдение	Высокотехнологичная медицинская помощь
1	ГБУ Республиканский эндокринологический диспансер" (РЭЦ)	+	+	-
2	ГБУ "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн" (Центр спасения конечности)	+	-	Высокотехнологичная медицинская помощь
3	ГБУ "Гудермесская центральная районная больница им. Х.Ш. Алиева" (МЭЦ)	+	+	-
4	ГБУ "Центральная районная больница Урус-Мартановского района им. М.М. Ахтаханова"	+	+	-

______________________________

^* Планируется в 2 квартале 2025 года

Маршрутизация
пациентов с сахарным диабетом для проведения терапии в условиях стационара

Таблица N 2

Медицинские организации, осуществляющие направление пациентов	Показания к госпитализации	Принимающие медицинские организации
Медицинские организации, расположенные в г. Грозном; центральные районные больницы, имеющие прикрепленное население <*>	Наличие состояний, требующих хирургических вмешательств на нижних конечностях у пациентов с сахарным диабетом (малые оперативные вмешательства, в том числе с гнойно-некротическими поражениями стопы, ампутации нижних конечностей и др.)	ГБУ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И. Ханбиева"; ГБУ "Республиканская клиническая больница им. первого Президента Чеченской Республики Героя России А.А. Кадырова"
Медицинские организации, расположенные в г. Грозном; центральные районные больницы, имеющие прикрепленное население <*>	Наличие состояний, требующих хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом (стентирование, шунтирование, ангиопластика сосудов нижних конечностей и др.)	ГБУ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И. Ханбиева"; ГБУ "Республиканская клиническая больница им. первого Президента Чеченской Республики Героя России А.А. Кадырова"
Медицинские организации, расположенные в г. Грозном; центральные районные больницы, имеющие прикрепленное население <*>	Наличие состояний, требующих проведения хирургических вмешательств на коронарных артериях и сосудах в области головы и шеи у пациентов с сахарным диабетом (стентирование, шунтирование, внутрисосудистая тромбэктомия и др.)	ГБУ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И. Ханбиева"; ГБУ "Республиканская клиническая больница им. первого Президента Чеченской Республики Героя России А.А. Кадырова"; ГБУ "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн им. М.Т. Индербиева"

______________________________

^<*> - оказание экстренной медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 17 января 2024 N 9 "Об утверждении маршрутизации пациентов при оказании скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи на территории Чеченской Республики";

^<**> - оказание медицинской помощи пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне сахарного диабета, осуществляется в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 28 февраля 2023 года N 92 "Об организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Чеченской Республики" и от 28 февраля 2023 года N 93 "О маршрутизации пациентов с диагнозами "закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга", "закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий (включая плечеголовной ствол), вызывающие инфаркт мозга".

Перечень
заболеваний и медицинских показаний для направления на консультацию в кабинет "Диабетическая стопа"

1. Гиперкератоз и трещины кожи стопы - скрининг;

2. Периферическая полинейропатия;

3. Остеоартропатия, сустав Шарко;

4. Деформация стопы (в том числе: молоткообразные, когтевидные пальцы, послеоперационная деформация и др.);

5. Заболевания артерий и/или вен нижних конечностей;

6. Трофическая язва и/или незаживающая рана стопы - лечение, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

На консультацию в кабинет "Диабетическая стопа" направляются пациенты, способные к самостоятельному передвижению.

Объем
обязательного обследования пациентов с высоким риском развития трофических язв стоп

Таблица N 3

Методы обследования и лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы, относящиеся к высоким медицинским технологиям
Название метода	Форма поражения
	Нейро-патическая	нейро-ишемическая	стопа Шарко
Дуплексное сканирование артерий н/к, сосудов шеи, почечных артерий	+	+	+
Компьютерная томография стоп	+	+	+
МР томография стоп	-	-	+
МР или КТ ангиография с контрастированием **	-	+	-
Транскутанная оксиметрия	-	+	-
Рентгенконтрастная ангиография	-	+	-
Инфракрасная термометрия ***	+	-	+
Компьютерная педобарография	+	-	+

______________________________

^* Дуплексное сканирование сосудов шеи и почечных артерий проводится вне зависимости от формы СДС с учетом высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у данной категории пациентов.

^** КТ или МРТ ангиография с контрастированием в большинстве случаев позволяет выработать лечебную тактику последующей сосудистой реконструкции, таким образом отпадает необходимость проведения инвазивной рентгенконтрастной ангиографии.

^*** При нейропатической форме инфракрасная термометрия используется как ранний прогностический маркер развития инфекционного воспаления.

Скрининг
пациентов в кабинете диабетической стопы

Таблица N 4

	Врач	Медицинская сестра
Осмотр стоп	+	+
Оценка вибрационной, тактильной, температурной, болевой чувствительностей	+	-
Допплерометрия	+	+
Перевязка стопы с правильным выбором перевязочных средств	+	+
Аппаратная обработка стоп	+	+
Хирургическая обработка раны	+	-
Обработка гиперкератозов	+	-
Изготовление разгрузочной повязки ТСС	+	+
Терапевтическое обучение больного и/или родственников	+	+
Чтение рентгенограмм стоп, ангиограмм н/конечностей	+	-
Оценка качества ортопедических изделий (обуви, ортеза)	+	-
Измерение уровня гликемии	+	-

Кратность
визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития синдрома диабетической стопы

Таблица N 5

Категория риска	Характеристика	Частота визитов
Низкий	нет нейропатии и заболеваний артерий н/к (ЗАНК)	1 раз в год
Умеренный	есть нарушение чувствительности или ЗАНК	1 раз в 6 мес.
Высокий	есть нарушение чувствительности в сочетании с признаками нарушения магистрального кровотока и/или деформациями стоп	1 раз в 3 мес.
Очень высокий	язвы и ампутации в анамнезе	1 раз в 1-3 мес.

Маршрутизация
пациентов с синдромом диабетической стопы

Таблица N 6

Территория обслуживания с учетом транспортной доступности

I этап оказания медицинской помощи. Учреждения оказывающие первичную амбулаторную специализированную медико-санитарную помощь (кабинет хирурга)

II этап оказания медицинской помощи. Учреждения оказывающие специализированную медицинскую помощь (консультативный этап)

III этап оказания медицинской помощи. Учреждения оказывающие специализированную, в том числ