Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13 февраля 2015 г. N Ф07-1231/14 по делу N А21-2298/2014

13 февраля 2015 г.

Дело N А21-2298/2014

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Боглачевой Е.В., судей Ломакина С.А., Марьянковой Н.В.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Стоян В.В. (доверенность от 27.01.2015 N ГМФ-08/04,

рассмотрев 12.02.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 11.06.2014 (судья Сергеева И.С.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2014 (судьи Згурская М.Л,. Дмитриева И.А., Третьякова Н.О.) по делу N А21-2298/2014,

установил:

Открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 117997, Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Страховая компания), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница", место нахождения: 236005, г. Калининград, ул. Летняя, д. 3-5, ОГРН 1023901864095, ИНН 3908010986 (далее - Медицинское учреждение), о взыскании 4 727 125 руб. 42 коп. целевых денежных средств.

К участию в дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, место нахождения: 236022, г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 49 (далее - Территориальный фонд).

Решением суда первой инстанции от 11.06.2014 иск удовлетворен частично: с Медицинского учреждения в пользу Страховой компании взыскано 2 916 736 руб. 90 коп. целевых денежных средств. В остальной части Страховой компании в удовлетворении иска отказано.

Постановлением апелляционного суда от 14.10.2014 решение суда первой инстанции изменено, исковые требования Страховой компании удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе Медицинское учреждение, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и неправильное применение судами норм материального права, просит отменить судебные акты и принять по делу новое решение об отказе Страховой компании в удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя жалобы, ответственность, предусмотренная условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2011 N 148, не может быть применена в отношении пациентов, поступивших в Медицинское учреждение из других лечебных учреждений, поскольку в этом случае повторность внесения платы в реестр медицинских услуг отсутствует.

Кроме того, как считает податель жалобы, суды необоснованно не приняли во внимание доводы Медицинского учреждения о правомерности применения при оказании помощи больным Стандарта, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.07.2007 N 513, так как в силу положений Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, действовавших на момент утверждения Стандарта, объем медицинской помощи по стандарту, утвержденному на региональном уровне приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243, не мог быть меньше, чем предусмотрено в федеральных Стандартах.

Податель жалобы также полагает, что Страховая компания, допустившая оплату случаев оказания медицинской помощи не в рамках Программы модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 29.03.2011 N 218 (далее - Программа модернизации), должна нести ответственность наравне с Медицинским учреждением, поскольку все реестры Страховой компанией и Территориальным фондом были приняты к оплате без каких-либо претензий.

В отзывах Страховая компания и Территориальный фонд, ссылаясь на несостоятельность доводов жалобы, просят оставить судебные акты без изменения.

Страховая компания заявила письменное ходатайство об изменении наименования истца в связи с утверждением приказом от 24.12.2014 N 797 нового фирменного наименования организации (акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") и внесением соответствующих изменений в учредительные документы.

В судебном заседании представитель Страховой компании поддержал доводы отзыва и ходатайства.

Судом кассационной инстанции ходатайство об изменении наименования удовлетворено.

Представители Медицинского учреждения и Территориального фонда, надлежаще извещенных о времени и месте слушания дела, в судебное заседание не явились, что не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела, между Страховой компанией и Медицинским учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2011 N 148 (далее - Договор), к которому стороны 13.07.2011, 19.12.2011 и 09.06.2012 подписали дополнительные соглашения о финансировании мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, проводимых в рамках Программы модернизации (включая стандарты медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения). Стандарты утверждены приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243.

В соответствии с Программой модернизации и Соглашением о тарифах на 2012 год определен объем финансирования одного случая лечения инсульта (всех видов) в размере 129 163 руб. 44 коп. (в том числе, 100 577 руб. 14 коп. - за счет субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования и 28 586 руб. 30 коп. - за счет средств бюджета Территориального фонда).

Пунктом 3.2 Договора предусмотрено право Страховой компании не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 Договора Медицинское учреждение несет ответственность, предусмотренную статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Приложением N 3 к Договору согласован перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно пункту 5.7.1 которого в случае повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) Медицинское учреждение возвращает сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской стоимости, а в случае непредставления медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отказывает в оплате.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведена проверка соблюдения ответчиком в 2012 году и в 1 квартале 2013 года законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области, в ходе которой были выявлены случаи, когда в отношении одного застрахованного лица стоимость лечения, установленная Программой модернизации, предъявлялась к оплате дважды.

По результатам тематической медико-экономической экспертизы представленных к оплате и оплаченных в 2012 году случаев лечения инсультов установлено, что 43 застрахованных лица после проведения в отношении них курса лечения и выставления счетов на оплату (с доплатой по Программе модернизации) были переведены в реабилитационное отделение (в том числе из других медицинских учреждений) и повторно включены в реестры на оплату медицинской помощи по Программе модернизации; 8 пациентов получили оплаченное по Программе модернизации лечение и были повторно госпитализированы по поводу того же заболевания и включены в реестры на оплату; в двух случаях не были представлены истории болезней. Всего выявлено 53 случая, не подлежащих оплате по Программе модернизации, в том числе за счет субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования на сумму 5 330 588 руб. 42 коп.

По итогам экспертного контроля истец со ссылкой на пункт 3.2 Договора направил в адрес ответчика претензии от 25.11.2013 и от 23.01.2014 с требованием возвратить 5 330 588 руб. 42 коп. денежных средств в срок до 03.02.2014.

Медицинское учреждение оставило претензию без удовлетворения.

Поскольку в отношении 53 случаев, не подлежащих оплате по результатам экспертного контроля, 6 случаев не были фактически оплачены истцом, Страховая компания обратилась в арбитражный суд с иском о взыскании с Медицинского учреждения 4 727 125 руб. 58 коп. целевых денежных средств (в отношении 47 случаев, из которых по 20 случаям произведена двойная оплата медицинской помощи при переводе пациентов из отделения неврологии в отделение реабилитации Медицинского учреждения; по 18 случаям произведена повторная оплата при одном и том же случае лечения при переводе из другого медицинского учреждения на реабилитацию пациентов, уже получивших оплату по Программе модернизации; по 7 случаям произведена повторная госпитализация на реабилитацию пациентов, получивших лечение по поводу инсульта в предшествующие периоды и оплаченных по Программе модернизации ранее; по 2 случаям не представлены истории болезни для проведения экспертного контроля).

Суд первой инстанции, сделав вывод о том, что в отношении 18 случаев (при предъявлении к оплате услуг по Программе модернизации за оказание медицинской помощи пациентам, ранее пролеченным в других медицинских организациях) повторность включения в реестр на оплату услуг по Программе модернизации отсутствует, удовлетворил иск в части взыскания с Медицинского учреждения 2 916 736 руб. 18 коп. целевых денежных средств.

Апелляционный суд изменил решение суда первой инстанции и, признав доказанным факт повторного включения в реестр ранее оплаченной позиции в отношении 45 застрахованных лиц и непредставления для экспертного контроля первичной медицинской документации в отношении 2 застрахованных лиц, удовлетворил иск в полном объеме.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, не находит оснований для отмены постановления апелляционного суда, исходя из следующего.

Программой модернизации предусмотрено внедрение стандартов медицинской помощи во всех лечебных учреждениях Калининградской области.

В целях реализации Программы модернизации приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243 утверждены стандарты медицинской помощи, финансируемые в рамках Программы, в том числе, стандарт медицинской помощи больным с внутримозговым кровоизлиянием и стандарт медицинской помощи больным с инфарктом мозга. Данные стандарты включают в себя не только диагностику и лечение, но и меры, направленные на реабилитацию больного (лечебная физкультура, лечение ходьбой, массаж и др.).

Проанализировав нормативные акты, регулирующие правоотношения в сфере оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом разработанных Программой модернизации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, апелляционный суд пришел к правильному выводу о том, что выполнение стандарта, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243, не предполагает проведения в рамках Программы модернизации какой-либо дополнительной реабилитации пациента, получившего объем медицинской помощи по стандарту, независимо от того, в каком медицинском учреждении застрахованное лицо проходило курс лечения.

Апелляционный суд обоснованно не согласился с выводами суда первой инстанции об отсутствии признаков повторности предъявления к оплате услуг по Программе модернизации в отношении 18 пациентов, переведенных в Медицинское учреждение из других лечебных учреждений.

Как установлено судами, медицинскими учреждениями, в которых проходили лечение пациенты, была оказана медицинская помощь в соответствии со стандартом, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243, и оплачена в рамках Программы модернизации.

В результате медико-экономической экспертизы выявлено, что в Медицинском учреждении эти пациенты проходили реабилитацию, финансирование которой за счет субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования Программой модернизации не предусмотрено.

Доводы подателя жалобы относительно правомерности применения при оказании помощи больным Стандарта, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.07.2007 N 513, отклонены судами обеих инстанций как несостоятельные.

По условиям Договора Страховая компания приняла на себя обязательство по осуществлению дополнительного финансирования Медицинского учреждения в рамках внедрения стандартов медицинской помощи при реализации Программы модернизации (пункт 2.1.1 дополнительного соглашения к Договору).

Следовательно, получение Медицинским учреждением дополнительного финансирования обусловлено именно внедрением и выполнением стандартов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243.

Кроме того, содержание стандарта медицинской помощи больным с внутримозговым кровообращением или с инфарктом мозга (острая фаза), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243, полностью совпадает с содержанием Стандарта медицинской помощи больным с инсультом (острая фаза), утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 N 513, а в соответствии с Программой модернизации оплата производится только за лечение острой фазы заболевания.

Согласно пункту 4.1 приложения N 3 к Договору медицинская организация обязана предоставлять первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Последствием непредставления указанных документов является отказ в оплате ста процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Судами установлено и сторонами не оспаривается, что по двум оплаченным случаям не представлены истории болезни для проведения экспертного контроля, что в силу пункта 4.1 приложения N 3 к Договору лишает Медицинское учреждение права на получение по этим случаям оплаты по Программе модернизации.

Не принимаются судом кассационной инстанции и приведенные в кассационной жалобе доводы, касающиеся распределения ответственности между Медицинским учреждением и Страховой компанией, принявшей все реестры к оплате без каких-либо претензий.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, проведение медико-экономического контроля специалистами Страховой компании не исключает возможности проведения впоследствии медико-экономической экспертизы для изучения документации специалистом-экспертом.

Объем экспертиз и кратность проведения экспертиз предусмотрены в пункте 2.2 дополнительного соглашения от 13.07.2011 к Договору и соответствуют Порядку организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Доказательства, свидетельствующие о допущенных Страховой компанией нарушениях порядка проведения контроля, в материалах дела отсутствуют.

Установив, что повторное выставление ранее оплаченного счета (в отношении 45 застрахованных лиц) и непредставление первичной медицинской документации (в отношении 2 застрахованных лиц) повлекли необоснованное расходование Медицинским учреждением 4 727 125 руб. 58 коп. целевых денежных средств, полученных из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, апелляционный суд признал правомерными заявленные Страховой компанией требования.

Обстоятельства дела установлены судом в результате полного и всестороннего исследования и оценки доказательств, выводы суда соответствуют условиям Договора (пункт 7 и пункты 4.1 и 5.7.1 приложения N 3 к Договору), а также нормам материального права, в том числе положениям статей 39 и 41 Закона N 326-ФЗ. Процессуальных нарушений при рассмотрении дела судом не допущено. В связи с этим суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены постановления апелляционного суда и удовлетворения кассационной жалобы Медицинского учреждения.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2014 по делу N А21-2298/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.В. Боглачева

Судьи

С.А. Ломакин Н.В. Марьянкова