Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30 марта 2015 г. N Ф07-220/15 по делу N А44-3908/2014

30 марта 2015 г.

Дело N А44-3908/2014

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Боглачевой Е.В., судей Ломакина С.А., Марьянковой Н.В.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Альтернатива" Кожевникова Е.И. (доверенность от 05.03.2015),

рассмотрев 26.03.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Новгородской области от 05.09.2014 (судья Нестерова И.В.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2014 (судьи Елагина О.К., Кутузова И.В., Моисеева И.Н. ) по делу N А44-3908/2014,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Альтернатива", место нахождения: 173001, г. Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 5/1, ОГРН 1075321002525, ИНН 5321116380 (далее -Медицинский центр), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС", место нахождения: 115184, Москва, Озерковская набережная, д. 30, ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721 (далее - Страховая компания), о взыскании 671 109 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 157.

Определением от 14.08.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд).

Решением суда первой инстанции от 05.09.2014, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 01.12.2014, иск в части взыскания со Страховой компании 671 109 руб. задолженности удовлетворен. В остальной части производство по делу прекращено в связи с отказом истца от исковых требований.

В кассационной жалобе Страховая компания, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит отменить судебные акты в части взыскания с ответчика 671 109 руб. задолженности и отказать Медицинскому центру в удовлетворении иска.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что в соответствии с условиями договора страхования Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в силу пункта 5.3.2 Приложения N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" относится к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Как указывает податель жалобы, суды не приняли во внимание, что у Страховой компании отсутствовали предусмотренные пунктом 6 статьи 38 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) основания для обращения в Фонд за увеличением финансирования; акт медико-экономического контроля в части отказа в оплате медицинской помощи истцом не обжалован.

В судебном заседании представитель Медицинского центра отклонил доводы кассационной жалобы по мотивам, изложенным в отзыве.

Представители Страховой компании, надлежаще извещенной о времени и месте слушания дела, в судебное заседание не явились, что не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела, между Страховой компанией и Медицинским центром заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 157 (далее - Договор страхования), по условиям которого Медицинский центр обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора страхования Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору страхования), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинского центра на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинского центра на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 Договора страхования).

Во исполнение Договора страхования Медицинский центр выставил Страховой компании счет от 31.05.2014 N 180 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных застрахованным гражданам.

По результатам проведенного медико-экономического контроля счета от 31.05.2014 N 180 (акт от 20.06.2014 N 3547(2) Страховая компания отказала в оплате 672 264 руб. 09 коп., в том числе 671 109 руб. - в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Посчитав необоснованным отказ в оплате счета от 31.05.2014 N 180 на сумму 671 109 руб., Медицинский центр обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции удовлетворил иск со ссылкой на пункт 5 статьи 10, часть 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статью 4, часть 5 статьи 15, часть 2 статьи 20, части 6-9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

Апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, не находит оснований для отмены судебных актов, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ и статьей 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных правовых норм судебные инстанции сделали правильный вывод о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6-9) Закона N 326, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания Медицинским центром во исполнение Договора страхования медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Учитывая, что Медицинский центр выполнил принятые на себя обязательства по Договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинского учреждения не выявлено, у Страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Страховой компании средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи (часть 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ), в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах иск Медицинского учреждения в части взыскания со Страховой компании задолженности по Договору страхования правомерно удовлетворен судами.

Кассационная инстанция считает, что при рассмотрении дела судебные инстанции полно и всесторонне исследовали имеющиеся в деле доказательства, правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим основания для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Страховой компании отсутствуют.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 05.09.2014 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2014 по делу N А44-3908/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.В. Боглачева

Судьи

С.А. Ломакин Н.В. Марьянкова