Приложение. Методические указания

Приложение

к приказу Минздрава РФ

от 3 февраля 1997 г. N 36

Методические указания

     1. Общие сведения о дифтерии                                        

     2. Принципы профилактики                                            

     3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией             

     4. Выявление   больных  и  носителей  токсикогенных  коринебактерий 

        дифтерии                                                         

     5. Учет и отчетность о заболеваемости                               

     6. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции                         

     7. Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители    

        токсикогенных коринебактерий дифтерии)                           

     8. Мероприятия в отношении контактировавших лиц                     

     9. Организация и проведение плановой иммунизации населения против   

        дифтерии                                                         

    10. Планирование профилактических прививок против дифтерии           

    11. Проведение прививок, против дифтерии                             

    12. Календарь прививок против дифтерии и его реализация              

    13. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией                          

    14. Иммунизация против  дифтерии детей  с неизвестным  прививочным   

        анамнезом                                                       

    15. Иммунизация  населения  против  дифтерии по эпидемиологическим   

        показаниям                                                      

    16. Учет и отчетность о профилактических прививках                  

    17. Санитарно-эпидемиологический надзор за дифтерией                

    18. Обучение медицинского персонала по вопросам профилактики дифтерии

    19. Гигиеническое   воспитание  и  образование  граждан  по  вопросам

        профилактики дифтерии                                            

Профилактика дифтерии

1. Общие сведения о дифтерии.

Дифтерия - токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии - корицебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.

Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.

Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии - воздушно-капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.

2. Принципы профилактики

Основным методом предупреждения дифтерии является:

2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса. т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.

2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией.

3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:

3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:

ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.

3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица, с перечисленными в п. 3.1.1. заболеваниями и:

имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.

3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в пп. 3.2 и 3.3. симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.

3.2. Локализованные формы:

- дифтерия ротоглотки - повышение температуры от субфебрильной до 38-39 С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;

- дифтерия гортани - осиплость голоса, сухой кашель. затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;

- дифтерия носа - обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа,

- дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия коньюктивы, пленка на коньюктиве одного или обоих век.

3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 38-40 С; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже: приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок.

3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.

3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.

3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз "Бактерионосительство дифтерии".

4. Выявление больных и носителей токсикогенных коринебактерий
дифтерии

4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно-профилактические учреждения: оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителя этой инфекции в очагах инфекции.

4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течении З-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.

4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско-акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам-педиатрам и врачам терапевтам.

4.4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам "риска заболевания дифтерией" (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта) должны быть госпитализированы с провизорной целью. В соответствие с эпидемической ситуацией объем провизорной госпитализации больных ангинами может быть увеличен.

4.5. Непривитые против дифтерии дети, заболевшие ангиной с патологическими наложениями или стенозирующим ларинготрахеитом (крупом), должны быть срочно госпитализированы и в стационаре им следует обеспечить консультативную помощь квалифицированного врача-инфекциониста.

4.6. В направлениях на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на нее, а также бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больным дифтерией или бактерионосителем токсигенных коринебактерий дифтерии.

4.7. У каждого привитого ребенка и взрослого, заболевшего токсической формой дифтерии, до начала введения протифодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации его прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала введения противодифтерийной сыворотки, наличие антител в ней определяется через 2, 5-3 месяца после окончания введения сыворотки.

5. Учет и отчетность о заболеваемости

5.1. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в соответствии с действующими нормативно-распорядительными документами.

5.2. Месячные и годовые отчеты о заболеваниях дифтерией и носителях токсигенных коринебактерий дифтерии составляются в соответствии с установленным порядком по формам государственной статистической отчетности:

- форма N 1 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная)";

- форма N 2 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная, годовая)").

6. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции.

Эпидемический очаг дифтерии - это место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможного механизма передачи возбудителя.

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной инфекции является локализация и ликвидация очага.

Основными задачами противоэпидемических мероприятий является выявление: больных дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию: носителей токсигенных коринебактерий дифтерией; лиц с патологией ЛОР-органов; лиц, незащищенных против дифтерии.

6.1. При получении экстренного извещения (форма N 058/у) врач-эпидемиолог центра госсанэпиднадзора в течение 24 часов обязан провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением "Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (форма N 357/у), обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

6.2. В очаге после госпитализации больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо прокипятить белье, посуду, игрушки, которыми они пользовались, и провести влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения.

7. Мероприятия в отношении источника инфекции (больные,
носители токсикогенных коринебактерий дифтерии)

7.1. Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии должны быть госпитализированы в боксы или специализированные отделения инфекционных больниц.

7.2. В день поступления больного в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии (всего 3 анализа).

7.3. Лечение больных проводят в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России.

Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-х кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1-2 дня и не ранее З-х дней после отмены антибиотиков.

7.4. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд до назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

При получении 2-х отрицательных результатов бакобследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии его выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.

В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков.

Выписка носителя токсигенных коринебактерий осуществляется после 2-х кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1-2 дня и не ранее З-х дней после отмены антибиотиков.

7.5. После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются к работе, учебе, в детские дошкольные учреждения, детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования.

7.6. Если носитель токсигенных коринебактерий дифтерии продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее непривитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

7.7. В отдельных случаях (по совместному усмотрению органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам (школам-интернатам, детским учреждениям с постоянным пребыванием детей, стационарам психоневрологического профиля, психоневрологическим интернатам), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью привиты против дифтерии. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть привиты против дифтерии.

Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10-15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны быть учтены практические возможности осуществления этого мероприятия: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача-отоларинголога, и термометрия: провизорная госпитализация всех больных ангиной; однократное серологическое обследование контактировавших; бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя; обеспечение иммунизации всех выявленных неиммунных к дифтерии лиц; санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости.

7.8. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками, они допускаются во все коллективы. Им проводят консультацию врача-отоларинголога с целью диагностики хронической патологии ЛОР-органов по месту жительства. Противоэпидемические мероприятия не проводятся.

8. Мероприятия в отношении контактировавших лиц.

Мероприятия в отношении контактировавших лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений.

8.1. Контактными являются лица, находившиеся до выявления больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в предыдущие 7 дней в тесном и интимном общении: члены семьи: проживающие в коммунальной квартире или общежитии: половые партнеры или лица, имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии: лица, работающие с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии в одном помещении; медицинские работники, имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии.

8.2. За лицами, контактировавшими с больным или носителем токсигенной коринебактерии дифтерии в очагах дифтерийной инфекции, устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника.

8.3. Контактировавшие лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых З-х дней врачом-отоларингологом.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских учреждениях с постоянным пребыванием детей наблюдение за контактировавшими и проведение прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений, на производстве и в учреждениях - на медицинское учреждение, обслуживающее данное предприятие или учреждение.

8.4. Бактериологическое обследование контактировавших лиц проводится в течение 48 часов медицинскими работниками лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений.

В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди контактировавших лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

8.5. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.

8.6. Бактериологические исследования материалов от больных, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и контактировавших лиц следует проводить в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами.

8.7. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

На взятие крови у контактировавших лиц следует получить их согласие или согласие родителей (опекунов). Серологическое обследование должно проводится не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.

8.8. В очаге инфекции следует привить: непривитых против дифтерии лиц; детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослых лиц, у которых, согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет; лиц, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1:20) или содержание дифтерийного антитоксина менее 0,03 МЕ/мл.

8.9. В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или повторного заболевания дифтерией следует организовать проведение ежедневных подворных обходов в течение 7 дней с привлечением общественности под руководством врача или фельдшера с целью выявления больных дифтерией и подозрительных на это заболевание лиц и обеспечить их госпитализацию.

9. Организация и проведение плановой иммунизации населения
против дифтерии

ГАРАНТ:

См. Методические указания МУ 3.3.1252-03 "Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии", утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 30 марта 2003 г.

9.1. Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора несет главный врач лечебно-профилактического учреждения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяется (оформляется приказом) лицо, ответственное за этот раздел работы.

9.2. План профилактических прививок составляется лечебно-профилактическим учреждением на основании полного учета данных о проведенных прививках детям, подросткам и взрослым.

9.3. Сводный план профилактических прививок и потребность в прививочных препаратах лечебно-профилактических учреждений города, района согласовывается с центром госсанэпиднадзора в городе, районе и передается в вышестоящую организацию для обобщения.

9.4. План профилактических прививок и потребности в прививочных препаратах в целом по территории составляется органами здравоохранения субъектов Российской Федерации и согласовывается с центром госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

10. Планирование профилактических прививок против дифтерии

10.1. Полнота и своевременность учета населения имеют решающее значение для планирования прививок. Учет детского населения проводят медицинские работники лечебно-профилактических учреждений 2 раза в год (весной и осенью) путем поквартирного (подворного) обхода обслуживаемого ими педиатрического участка.

10.2. План прививок на детское население должны составлять ответственные за проведение прививочной работы медицинские работники лечебно-профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы-интерната. среднего учебного заведения, независимо от форм собственности.

10.3. В план включаются новорожденные, дети и подростки (находящиеся в стадии вакцинации, непривитые против дифтерии, подлежащие очередной возрастной ревакцинации).

10.4. План прививок на взрослое население, включая подростков, обучающихся в средних учебных заведениях, должны составлять медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, ответственные за проведение прививочной работы, по месту жительства, работы или учебы прививаемых.

10.5. В план включаются все взрослые лица не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет, а также подростки, непривитые и подлежащие ревакцинации.

11. Проведение прививок, против дифтерии

11.1. Каждый ребенок, подросток и взрослый должны быть привиты в соответствии с действующим календарем прививок.

11.2. Каждый ребенок, подросток и взрослый гражданин имеет право обратиться в лечебно-профилактическое учреждение для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить "Сертификат профилактических прививок" (форма N 156/е-93) на руки.

11.3. В случае отсутствия прививок врач-педиатр, врач-терапевт обязаны выяснить причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не были привиты, и принять необходимые меры по их иммунизации.

11.4. Медицинские работники обязаны в доступной форме проинформировать родителей (опекунов) детей, подростков и взрослых о профилактических прививках, сроках их проведения, соблюдении режима до и после вакцинации и возможных реакциях на введение препаратов. Прививку проводят только после получения их согласия.

11.5. При отказе от прививки гражданину, родителям (опекунам) должны быть разъяснены возможные последствия отсутствия прививки (угроза заболевания тяжелой формой дифтерии, летального исхода и опасности больного для окружающих граждан).

11.6. Отказ оформляется письменным заявлением гражданина или родителями (опекунами) ребенка. Факт отказа от проведения прививки должен быть также зафиксирован в медицинской документации по месту проведения вакцинации и в сертификате о профилактических прививках, выдаваемом гражданам на руки, и должен быть подписан гражданином, родителями (опекунами) ребенка, а также медицинским работником.

11.7. Прививки должен проводить медицинский работник, прошедший специальную подготовку.