Приложение 2. Инструкция по заполнению Единого талона амбулаторного пациента

Приложение 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 8 июля 1995 г. N 194

Инструкция
по заполнению Единого талона амбулаторного пациента
(форма N 025-8/у-95)

Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторных прием, при каждом обращении пациента. При этом регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как посещение, - в соответствии с "Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу", утвержденной Министерством здравоохранения от 12.05.88 N 08-14/9-14 (п.п. 1.1, 1.2 и 1.3).

Порядок заполнения

       I.  Заполнение фрагмента Талон приема                             

      II.  Заполнение фрагмента Медицинские услуги                       

     III.  Заполнение фрагмента Статистический талон                     

      IV.  Заполнение фрагмента Сведения о пациенте,                     

           не прикрепленном к ЛПУ                                        

I. Заполнение фрагмента Талон приема

1. В поле "Дата приема" указывается число, месяц, год приема пациента - шестизначным числом.

Например, "третье ноября 1995 года" следует записать:

                                03.11.95

2. В поле "Специалист" указывается код специалиста, к которому обратился пациент. Талон приема содержит две строки с такими полями. В случае, если прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней - код среднего медицинского работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле "Специалист" указывается его код в первой строке.

3. В поле "Пациент" указывается код пациента.

Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть ...

4. В строках с полями "ФИО" - фамилии, имена, и отчества медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.

Примечание: для п.п.1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, правильный аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле "Повод посещение" указывается вид посещения:

- амбулаторное ("амб") - верхняя строка,

- на дому ("дом.") - нижняя строка.

При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующий поводу посещения.

Код повода посещения обводится кружочком.

Код 1 - "заболевание" - указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 - "профосмотр" и в поле "Диагноз" (см. ниже) выставляется код 0,2 - "обследование".

Код 2 - "законченный случай" - указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле "Диагноз".

Под законченным случаем следует понимать объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.

Код 3 - "профосмотр" - отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1).

Код 0 - "прочие" - отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.

Код 4 - "вызов" - отмечается при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 - "профосмотр", в поле "Диагноз" выставляется код 0,2 - "обследование".

Код 5 - "вызов зак. случ." - отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"). При госпитализации переходе под наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается "законченный случай" (см. п. 2).

....вляет посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова активно.

Код 7 - "актив.зак.случ." - отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"), т.е. имеет место законченный случай - см. п. 2.

6. В поле "Вид оплаты" указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле "Диагноз" указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

Например:

     1) Код диагноза 2) Код диагноза 3) Код диагноза 4) Код диагноза

        324.7           025.4           003.6           234.1

     Запись: |3|2|4|.|7| | |2|5|.|4|    | | |3|.|6|     |2|3|4|.|1|

Исправления ошибочных кодов производится зачеркиванием и записью правильного кода - справа от сетки для записи кода диагноза.

II. Заполнение фрагмента Медицинские услуги

8. В полях "Медицинские услуги" указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.

Единый Талон содержит 14 таких полей - 6 на лицевой стороне и 8 - на оборотной, т.е. специалист может указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.

Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая сторона Талона), если две - заполняются два верхних поля, если три - три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним - слева и/или верхние.

В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, - кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.

Например:

     1) Без указания кратности услуги:

     1) Код услуги      2) Код услуги   3) Код услуги   4) Код услуги

        24468              1875            275             67

        |2|4|4|6|8|        | |1|8|7|5|     | | |2|7|5|     | | | |6|7|

     2) При наличии кратности услуги:

     1) Код услуги      2) Код услуги   3) Код услуги   4) Код услуги

        24468              1875            275             67

        количество         количество      количество      количество

        2                  5               7               9

        |2|4|4|6|8|2|      | |1|8|7|5|5|   | | |2|7|5|7|   | | | |6|7|9|

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.

9. Поле "Документ временной нетрудоспособности" заполняется следующим образом.

Код 1 - "открыт" - отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.

Код 2 - "закрыт б/лист." - при закрытии больничного листка.

Код 3 - "закрыта справка" - отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.

Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 - "открыт", с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

III. Заполнение фрагмента Статистический талон

10. Статистический талон заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненых) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент Статистический талон.

11. В поле "Оборот:" ставится знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне Единого талона.

12. В поле "Характер заболевания" может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях - код 2.

Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле "Диспансерный учет" в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 - "снят", во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного наблюдения.

Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле "Травма" указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке - "производственная" или в нижней - "не производственная".

Выбранный код травмы обводится кружочком.

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле "Диагноз" (см. выше) указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.

В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.

Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

IV. Заполнение фрагмента Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.

Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1. "Пол, дата рождения", 2. "Номер и серия полиса", 3. "Организация, выдавшая полис", 4. "Адрес постоянного места жительства", 5. "Адрес фактического проживания").

При заполнении адреса постоянного места жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой "территория" указывается страна, республика (край, область).

Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля:

6. "Номер и серия паспорта", 7. "Кем и когда выдан паспорт", 8. "Место работы". Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается "военнослужащий", для неработающих указывается: "учащийся", "пенсионер", "не работающий", "иждевенец".

------------------------------

Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.

Начальник Управления

медицинской информатики

и статистики

Э.И.Погорелова