Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17 сентября 2015 г. N Ф07-1164/15 по делу N А21-2185/2014

17 сентября 2015 г.

Дело N А21-2185/2014

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Марьянковой Н.В., Старченковой В.В.,

при участии от акционерного общества "Областная медицинская страховая компания" Алекберовой М.В. (доверенность от 10.10.2014),

рассмотрев 15.09.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 18.09.2014 (судья Можегова Н.А.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2014 (судьи Згурская М.Л., Дмитриева И.А., Третьякова Н.О.) по делу N А21-2185/2014,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Аймад", место нахождения: 236008, Калининградская обл., Калининград, ул. Тургенева, д. 8, ОГРН 1023900994424, ИНН 3906047902 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к закрытому акционерному обществу "Областная медицинская страховая компания", место нахождения: 236022, Калининградская обл., Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 18, ОГРН 1023900584542, ИНН 3906041989 (в настоящее время акционерное общество "Областная медицинская страховая компания", далее - Страховая компания), о взыскании 2 621 845 руб. 80 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 79 и 185 398 руб. 16 коп. пеней (с учетом уточнения иска).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд).

Решением от 18.09.2014, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 12.12.2004, в иске отказано.

Общество обратилось с кассационной жалобой на решение от 18.09.2014 и постановление от 12.12.2014.

Определением от 08.04.2015 кассационная инстанция приостановила рассмотрение кассационной жалобы Общества на решение от 18.09.2014 и постановление от 12.12.2014 до вступления в законную силу решения по делу N А21-10916/2014, в рамках которого Общество обратилось с заявлением о признании незаконным решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия) от 19.12.2013 в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение от 19.12.2013, а именно выделить Обществу дополнительные объемы медицинской помощи, увеличив годовое задание Общества на 2013 год до 240 000 УЕТ за счет средств страхового нормирования Фонда с учетом фактического потребления населениям Калининградской области медицинской помощи, которая была оказана Обществом в рамках территориальной программы ОМС за период с октября по декабрь 2013 года.

Решением от 07.04.2015 по делу N А21-10916/2014 заявление Общества удовлетворено.

Постановлением от 14.07.2015 по названному делу решение от 07.04.2015 отменено, в удовлетворении заявления Общества отказано.

Определением от 26.08.2015 кассационная инстанция возобновила производство по кассационной жалобе Общества в связи с тем, что вступило в законную силу постановление апелляционной инстанции от 14.07.2015 по делу N А21-10916/2014, и назначила ее рассмотрение в судебном заседании на 15.09.2015.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить решение от 18.09.2014 и постановление от 12.12.2014, иск удовлетворить.

Податель жалобы указывает, что увеличение условных единиц трудоемкости (далее - УЕТ), связано не с удорожанием услуг, а с увеличением объема медицинской помощи (например: лечение нескольких зубов в одно посещение), то есть количество УЕТ зависит не от количества разовых посещений, а от объема медицинской помощи и затраченного времени на каждое посещение. Истец полагает, что превышение УЕТ и оказание медицинской помощи меньшим количеством специалистов не является основанием для отказа оплаты медицинских услуг.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что объемы медицинской помощи, выделенные медицинской организации в начале года не являются твердой ценой договора, не подлежащей изменению ни при каких обстоятельствах, а напротив, являются величиной переменной и подлежащей корректировке в зависимости от соответствующих обстоятельств. Оказанные Обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В отзывах на кассационную жалобу Страховая компания и Фонд просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Страховой компании возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Общество и Фонд, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие. В письме от 04.09.2015 N 1771, направленном в Арбитражный суд Северо-Западного округа Фонд просил рассмотреть кассационную жалобу в отсутствие его представителя.

До начала судебного заседания от Общества поступило письменное ходатайство об отложении рассмотрения кассационной жалобы в связи с тем, что им подана кассационная жалоба на постановление апелляционной инстанции от 14.07.2015 по делу N А21-10916/2014. Принимая во внимание, что постановление апелляционной инстанции от 14.07.2015 по названному делу, которым отменено решение от 07.04.2015, вступило в законную силу, и учитывая пределы срока рассмотрения кассационной жалобы, кассационная коллегия отклонила ходатайство.

Определением от 15.09.2015 на основании статьи 18 АПК РФ в составе суда произведена замена судьи Боглачевой Е.В., ранее участвовавшей в рассмотрении кассационной жалобы по делу, в связи с ее пребыванием в очередном отпуске на судью Марьянкову Н.В., после замены состава суда рассмотрение жалобы начато с начала.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество является медицинской организацией, оказывающей стоматологические услуги. Оно включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая компания является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Страховая компания (страховая медицинская организация) и Общество (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 79 (далее - Договор), по которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с января по сентябрь 2013 года Общество представило в Страховую компанию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, которые были оплачены ответчиком в полном объеме.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной Обществом в рамках территориальной программы ОМС в октябре - декабре 2013 года на общую сумму 2 621 845 руб. 80 коп., Страховая компания не оплатила, поскольку медицинские услуги оказаны Обществом за пределами объемов медицинской помощи, установленных ему на 2013 год решением Комиссии.

Считая, что отказ в оплате фактически оказанных стоматологических услуг является нарушением условий Договора, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в иске.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Отношения, возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Фондом и ответчиком, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

Из материалов дела следует, что для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС Общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Исходя из этих данных решением Комиссии истцу первоначально установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ.

В последующем в течение 2013 года на основании обращения Общества Комиссия дважды увеличивала ему объемы оказания стоматологических услуг: решением от 22.08.2013 - до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 - до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года Общество вновь обратилось в Комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N 9) Комиссия отказала Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Вступившим в законную силу постановлением от 14.07.2015 по делу N А21-10916/2014 апелляционный суд отказал в удовлетворении заявления Общества о признании незаконным решения Комиссии от 19.12.2013 в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение от 19.12.2013, а именно выделить Обществу дополнительные объемы медицинской помощи, увеличив годовое задание Общества на 2013 год до 240 000 УЕТ за счет средств страхового нормирования Фонда с учетом фактического потребления населением Калининградской области медицинской помощи, которая была оказана Обществом в рамках территориальной программы ОМС за период с октября по декабрь 2013 года.

В рамках дела N А21-10916/2014 и по настоящему делу суды установили, что по результатам комплексной проверки соблюдения Обществом законодательства об ОМС и целевого использования средств территориальной программы ОМС за период с января по сентябрь 2013 года, проведенной Фондом, составлен акт от 13.12.2013. Акт проверки подписан руководителем Общества без замечаний.

В ходе проверки Фонд выявил многочисленные нарушения, допущенные со стороны истца (количество заявленных (27 специалистов) и фактически работающих специалистов (14), разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д.)

Доказательства, подтверждающие, что Общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истец в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представил.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций сделали правомерный вывод об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, не опровергают выводов судов и не свидетельствуют о неправильной оценке судами имеющихся в деле доказательств.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 18.09.2014 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2014 по делу N А21-2185/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

Н.В. Марьянкова В.В. Старченкова