Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 23 мая 2018 г. N Ф07-4480/18 по делу N А42-6787/2017

23 мая 2018 г.

Дело N А42-6787/2017

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Александровой Е.Н., Корабухиной Л.И.,

рассмотрев 23.05.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда Мурманской области от 08.11.2017 (судья Муратшаев Д.В.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2018 (судьи Будылева М.В., Горбачева О.В., Лущаев С.В.) по делу N А42-6787/2017,

установил:

государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", место нахождения: 183032, город Мурманск, ул. Павлова, д. 6. (далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - Фонд) о признании незаконными действий, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 N 1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Решением суда первой инстанции от 08.11.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.02.2018, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить принятые судебные акты. По мнению подателя жалобы, претензии, поданные с нарушением действующего порядка, не подлежат рассмотрению, в связи с чем претензия Больницы правомерно отклонена письмом Фонда без вынесения отдельного решения.

Стороны извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, АО "СК СОГАЗ-Мед" направило 29.05.2017 и 02.06.2017 в адрес Больницы акты о проведении экспертами филиала экспертизы медицинских карт пациентов, проходивших лечение в отделениях челюстно-лицевой хирургии и сосудистой хирургии в Больнице.

Больница направила 20.06.2017 и 23.06.2017 в адрес АО "СК "СОГАЗ-Мед" и Фонда претензии по актам проведения экспертизы.

Фонд письмом от 30.06.2017 N 1941 возвратил претензии на акт медико-экономической экспертизы АО "СК "СОГАЗ-Мед".

Больница, не согласившись с действиями Фонда, обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды обеих инстанций удовлетворили заявленные требования, посчитав действия Фонда, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 N 1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы, незаконными.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Согласно пункту 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае акты о проведении экспертами филиала АО "СК СОГАЗ-Мед" экспертизы медицинских карт пациентов, проходивших лечение в отделениях челюстно-лицевой хирургии и сосудистой хирургии в Больнице, направлены в адрес заявителя 29.05.2017 и 02.06.2017.

Претензии по указанным актам направлены Больницей 20.06.2017 и 23.06.2017 в установленный срок.

Фонд возвратил претензии Больницы на акты письмом от 30.06.2017 N 1941, указав на непредставление Больницей материалов внутреннего контроля.

Согласно пункту 73 Порядка медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Как следует из материалов дела, к претензии Больницы не были приложены материалы внутреннего контроля, однако указанные материалы были направлены в Фонд 10.07.2017, то есть после возврата претензий.

Суды обеих инстанций отклонили доводы Фонда, правомерно руководствуясь следующим.

Согласно подпункту "г" пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 42 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Таким образом, Фонд вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую для ее проведения документацию, оформленную в установленном порядке, включая акты медико-экономической экспертизы и результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Более того, действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 73 Порядка.

С учетом изложенного судами обеих инстанций сделан правильный вывод о том, что в рассматриваемом случае Фонд обязан был принять претензию Больницы к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать претензию письмом.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций обоснованно посчитали действия Фонда, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 N 1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы, незаконными.

С учетом изложенного следует признать, что суды правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами документы и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

Таким образом, кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 08.11.2017 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2018 по делу N А42-6787/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева Е.Н. Александрова Л.И. Корабухина