Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31 мая 2018 г. N Ф07-4548/18 по делу N А05-8055/2017

31 мая 2018 г.

Дело N А05-8055/2017

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Пастуховой М.В., судей Кустова А.А., Судас Н.Е.,

рассмотрев 28.05.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 25.10.2017 (судья Кашина Е.Ю.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.01.2018 (судьи Холминов А.А., Рогатенко Л.Н., Тарасова О.А.) по делу N А05-8055/2017,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства", ОГРН 1022900515021, ИНН 2901108405, место нахождения: 163000, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 115 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, место нахождения: 121059, город Москва, улица Киевская, дом 7 (далее - Страховая компания), о взыскании 6 289 571 руб. долга за услуги, оказанные в период с декабря 2016 года по январь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Территориальный фонд), акционерное общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "СК Согаз-Мед").

Решением суда первой инстанции от 25.10.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 25.01.2018, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение и постановление, удовлетворить иск. Как указывает податель жалобы, суды неправильно применили нормы статьи 410 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В отзывах на кассационные жалобы Территориальный фонд, АО "СК Согаз-Мед" и Страховая компания просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

Участвующие в деле лица, в установленном порядке извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно Приложению N 2 постановления Правительства Архангельской области от 22.12.2015 N 568-пп (порядковый номер 69).

Страховая компания является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 2901/ЛПУ-34 Учреждение (организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а Страховая компания (страховая медицинская организация) - оплатить эту помощь.

Учреждение во исполнение условий договора в 2016 году оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Во исполнение условий договора Страховая компания провела медико-экономический контроль спорных счетов и реестров счетов к ним, по результатам которого оформлены соответствующие акты. В ходе данного контроля обнаружено нарушение Учреждением условий договора по коду дефекта 5.3.2 приложения N 3 к договору - нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в целом по 181 случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и 74 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

По результатам медико-экономического контроля Страхования компания отказала Учреждению в оплате счетов на общую сумму 6 289 571 руб. в связи с превышением объема оказания услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС (код 5.3.2).

Полагая отказ в оплате счетов незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды установили, что у Учреждения по итогам 2016 года имеется положительный финансовый результат (остаточный доход), который подлежит учету в счет оплаты оказанных им услуг, в связи с чем отказали в иске.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как установлено в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса Территориального фонда рассматривается Территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Судами установлено, что Учреждением по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой ОМС.

Участвующими в деле лицами не оспаривается, что эти услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Судами не установлено правовых оснований, при которых Учреждение вправе было отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг.

Оказанные Учреждением услуги подлежат оплате за счет средств ОМС.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных Учреждением услуг в рамках Программы ОМС над запланированными объемами на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

С учетом изложенного суды обоснованно отклонили доводы Страховой компании о превышении фактических объемов оказания медицинских услуг над запланированными.

Вместе с тем судами установлено, что у Учреждения по итогам 2016 года имеется положительный финансовый результат в размере 4 452 657 руб. 58 коп., представляющий собой финансовый результат (остаточный доход) и стимулирующую часть подушевого норматива финансирования медицинского учреждения, полученный в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (Приложение N 1 к тарифному соглашению).

Кроме того, в рамках реализации Территориальной программы ОМС Учреждение получает оплату медицинской помощи не только от Страховой компании, но и от иной страховой организации - АО "СК Согаз-Мед" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 01-57/16-12.

Из акта сверки расчетов по оплате медицинской помощи и сводного акта окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу медицинской организации-фондодержателя от 31.01.2017 N 04/08св, оформленных между Учреждением и АО "СК Согаз-Мед", следует, что Учреждением также оказаны услуги с положительным финансовым результатом в размере 9 678 578 руб. 45 коп. При этом часть указанной суммы в размере 6 476 283 руб. 16 коп. зачтена в счет оплаты услуг, оказанных Учреждением по договору от 01.01.2016 N 01-57/16-12.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, Территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 N 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Между Министерством здравоохранения Архангельской области, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями 01.02.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение), которым определены порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год.

Приложением N 1 к Тарифному соглашению является Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, раздел 4 которого касается порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом результативности деятельности медицинской организации (далее - Порядок оплаты АМП).

В соответствии с данным Порядком Учреждение является медицинской организацией-фондодержателем, то есть медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы и имеющей прикрепленных застрахованных лиц, оплата амбулаторной медицинской помощи которым должна осуществляться по подушевому нормативу финансирования.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, состоит из базовой части и стимулирующей части подушевого норматива финансирования (подпункт 7 пункта 58 Порядка оплаты АМП).

Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к медицинской организации-фондодержателю застрахованным лицам в медицинских организациях-исполнителях осуществляется страховой медицинской организацией из планового объема финансирования медицинской организации-фондодержателя (абзац 5 пункта 68 Порядка оплаты АМП).

Согласно пунктам 72, 74 Порядка оплаты АМП страховая медицинская организация ежемесячно, после проведения медико-экономического контроля поступивших реестров счетов от медицинской организации-фондодержателя, составляет акт окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. В акте окончательного расчета по базовой части подушевого норматива определяется финансовый результат деятельности медицинской организации-фондодержателя, который рассчитывается как сальдо между плановым объемом финансирования на месяц и фактическими расходами на АМП, оказанную прикрепившимся застрахованным лицам в отчетный месяц.

Страховая медицинская организация составляет сводный акт окончательного финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу медицинской организации-фондодержателя за 1 квартал, полугодие, 9 месяцев и год с нарастающим итогом и направляет медицинской организации-фондодержателю для подписания одновременно с актом расчета финансирования по стимулирующей части за соответствующий квартал.

Пунктом 79 Порядка оплаты АМП установлено, что средства финансового результата (остаточный доход или остаток фондодержателя) и объем средств по стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные медицинской организацией - фондодержателем, направляются на:

- оплату расходов, предусмотренных территориальной программой ОМС;

- формирование резерва медицинской организации-фондодержателя в случае возникновения отрицательного финансового результата в следующих периодах;

- на повышение качества оказываемых услуг и создание более эффективной организационной структуры, мотивацию работников.

Судами установлено, что в результате деятельности Учреждения за 2016 год по двум страховым организациям сложился положительный финансовый результат в размере 7 654 952 руб. 87 коп. (4 452 657 руб. 58 коп. + 3 202 295 руб. 29 коп).

Поскольку денежные средства, поступающие на оплату медицинской помощи от этих страховых организаций, имеют один источник, суды пришли к правильному выводу о том, что финансовый результат работы Страховой компании нельзя оценивать в разрыве с результатом работы АО "СК Согаз-Мед". Средства финансового результата (остаточный доход) и средства на финансирование стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные Учреждением в 2016 году, должны быть учтены в счет оплаты услуг, оказанных Учреждением за 2016 год в рамках территориальной программы ОМС.

С учетом установленных обстоятельств дела суды пришли к правильному выводу об отсутствии на стороне Страховой компании задолженности по оплате оказанных Учреждением медицинских услуг.

Вопреки доводам подателя жалобы суды, устанавливая исполнение сторонами договорных обязательств, учли положительный финансовый результат по договорам от 01.01.2016 N 01-57/16-12 и от 01.01.2016 N 2901/ЛПУ-34, что не является зачетом встречных однородных требований по смыслу статьи 410 ГК РФ.

Доводы подателя жалобы о том, что средства подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи прикрепленного населения не могут учитываться в качестве оплаты иных услуг, оказанных в рамках территориальной программы ОМС, подлежат отклонению.

Из содержания пункта 79 Порядка оплаты АМП следует, что данные средства в целом учитываются в оплате расходов медицинской организации, предусмотренных территориальной программой ОМС.

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых решения и постановления.

Кассационная инстанция считает, что при рассмотрении дела судами полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, правильно применены нормы материального и процессуального права, поэтому оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 25.10.2017 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.01.2018 по делу N А05-8055/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства" - без удовлетворения.

Председательствующий

М.В. Пастухова

Судьи

М.В. Пастухова А.А. Кустов Н.Е. Судас