Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 1 ноября 2019 г. N Ф07-12435/19 по делу N А05-3273/2019

01 ноября 2019 г.

Дело N А05-3273/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Александровой Е.Н., Соколовой С.В.,

при участии от государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" Клыкова А.К. (доверенность от 25.03.2019) и Цыгановой Д.В. (доверенность от 01.03.2019), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Попова С.В. (доверенность от 07.12.2017), от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Неуступова К.М. (доверенность от 18.01.2019 N 131),

рассмотрев 28.10.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 31.05.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.08.2019 по делу N А05-3273/2019,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница", адрес: 163002, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 9, ОГРН 1022900526329, ИНН 2901035482 (далее - Больница), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163069, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 15.01.2019 N 06, 07.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - страховая компания).

Решением суда от 31.05.2019, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.08.2019, заявленные требования оставленным без удовлетворения.

В кассационной жалобе Больница, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и постановление, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи в специализированной медицинской организации, к которой относится Больница, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) лицу необходимо иметь направление для оказания медицинской помощи из медицинской организации по месту прикрепления (жительства). Податель кассационной жалобы указывает, что при рассмотрении данного дела судами не установлено наличие состава гражданско-правового нарушения, заключающегося в несвоевременном исполнении (неисполнении) обязательств по договору, виновность действий (бездействия) Больницы относительно права застрахованных лиц на выбор медицинской организации и причинно-следственная связь между допущенным нарушением и возникшими последствиями, принимались ли Больницей все возможные меры для надлежащего исполнения обязательств по договору; вывод суда о том, что проведение медико-экономических экспертиз по жалобам граждан, которым не оказывалась помощь в медицинской организации, относится к компетенции и страховой медицинской организации, и территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) не основан на нормах действующего законодательства; функции страховых медицинских организаций, как и ТФОМС, заключаются в проверке соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а не в контроле за всей деятельностью медицинских организаций и проверке правоотношений с застрахованными лицами, не связанными с фактическим оказанием медицинской помощи. Суды не учли, что первичная специализированная медико-санитарная помощь, являясь неотъемлемой частью первичной медико-санитарной помощи, организуется по территориально-участковому принципу, тогда как Больница не имеет приписного населения, следовательно, территориально-участковый принцип не действует; Больница не отказывала застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, а разъяснила порядок ее оказания, при этом застрахованные лица получили необходимую им помощь. Кроме того, судами не дана оценка доводам о том, что Больница руководствовалась позицией, изложенной в распоряжении Министерства здравоохранения Архангельской области от 29.10.2012 N 522-ро, принятым во исполнение статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и обязательным для исполнения всеми медицинскими организациями Архангельской области, а также о неверном применении кода дефекта.

В отзывах на кассационную жалобу Фонд и Страховая компания, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просят оставить их без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представители Больницы поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе, а представители Фонда и Страховой компании возражали против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Больница и Страховая компания 01.01.2018 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 01-59/18-56 (далее - Договор), по условиям которого Больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая компания - оплатить ее.

В связи с поступлением обращений застрахованных лиц Байко В.Г. и Шаповаловой Л.Г., содержащих жалобы на действия Больницы, фактически отказавшей в медицинской помощи и указавшей на необходимость получения направления в поликлинике по месту жительства для дальнейшего лечения в Больнице, Страховая компания в период с 18.10.2018 по 14.12.2018 провела целевые медико-экономические экспертизы по страховым случаям, по итогам которых составила акты от 10.12.2018 N 4500А/1 и от 14.12.2018 N 4685/1.

По результатам проведенных экспертиз в обоих страховых случаях установлен необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп (далее - Территориальная программа).

Указанные нарушения Больницей условий Договора Страховая компания квалифицировала по коду дефекта 1.2.1 приложения N 3 к Договору и назначила штраф в размере 18 318 руб. 30 коп. за каждое нарушение.

Разногласия Больницы на указанные акты оставлены Страховой компанией без удовлетворения.

Больница обратилась с соответствующими претензиями в Фонд.

По результатам реэкспертизы медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях Больницы, Фонд 15.01.2019 составил акты N 2 и 3 и принял решения N 06, 07 об обоснованности применения Страховой компанией штрафных санкций в размере 18 318 руб. 30 коп. по каждому случаю.

Больница оспорила решения Фонда в судебном порядке.

Суды первой и апелляционной инстанций, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства, придя к выводу о том, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая, отказали в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятии), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Следовательно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Суды, установив, что Больница относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, и по условиям Договора оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, пришли к обоснованному выводу о том, что застрахованные лица - Байко В.Г. и Шаповалова Л.Г. вправе были самостоятельно обратиться в Больницу для получения первичной специализированной помощи без какого-либо направления; отказ Больницы в оказании медицинской помощи неправомерен.

Такой правоприменительный подход соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050.

Довод кассационной жалобы о том, что Больница не отказывала застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, а разъяснила порядок ее оказания, опровергается материалами дела.

Ссылка в кассационной жалобе на обязательное применение Больницей, как медицинской организацией Архангельской области, позиции, изложенной в распоряжении Министерства здравоохранения Архангельской области от 29.10.2012 N 522-ро, принятым во исполнение статьи 16 Закон N 323-ФЗ, отклонена судами как не имеющая правового значения для рассмотрения настоящего спора.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд ОМС).

Приказом Фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок N 230).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункт 6 Порядка N 230).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ). Положения аналогичного содержания предусмотрены и в пунктах 20 - 23 Порядка N 230.

Из содержания подпункта "в" пункта 14 Порядка N 230 следует, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения страховой компанией жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

На основании вышеуказанных положений законодательства суды пришли к выводу, что Страховая компания правомерно в связи с жалобами от застрахованных лиц провела целевые медико-экономические экспертизы. Фонд провел повторные медико-экономические экспертизы в силу требований статьи 42 Закона N 326-ФЗ и разделов VI и XI Порядка N 230, по результатам которых принял решения от 15.01.2019 NN 06 и 07.

Неоказание медицинской помощи соответствует коду дефекта 1.2.1 (необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания) перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного приложением N 8 к Порядку N 230.

Оценив в совокупности и взаимосвязи представленные доказательства, с учетом установленных по делу обстоятельств, в совокупности указывающих на незаконный отказ Больницы в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о правомерности решений Фонда от 15.01.2019 N N 06, 07.

Выводы судов соответствуют материалам дела, сделаны при правильном применении норм материального права.

Иные изложенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению как основанные на неправильном толковании норм действующего законодательства Российской Федерации, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 31.05.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.08.2019 по делу N А05-3273/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Лущаев Е.Н. Александрова С.В. Соколова