Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 22 декабря 2020 г. N Ф07-14468/20 по делу N А21-13594/2019

22 декабря 2020 г.

Дело N А21-13594/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Васильевой Е.С., Журавлевой О.Р.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Центр эко" Ерохина С.В. (доверенность от 01.10.2020), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Юшкевич И.В. (доверенность от 13.05.2019),

рассмотрев 21.12.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр эко" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 27.05.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.09.2020 по делу N А21-13594/2019,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО", адрес: 236006, г. Калининград, ул. 9 Апреля, д. 2-6, пом. I из лит. А, ОГРН 1163926063289, ИНН 3906987078 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, г. Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 1023900598150, ИНН 3904006756 (далее - Территориальный фонд), от 31.07.2019 о признании необоснованной претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019 N 392300/6-000003/6 и N 392300/6-000003/2.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, г. Москва, переулок Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед").

Решением суда от 27.05.2020, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.09.2020, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, несоответствие их выводов обстоятельствам дела и представленным доказательствам, просит отменить обжалуемые решение и постановление, направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Податель кассационной жалобы полагает, что судами не дана должная оценка письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.03.2020 N 20/30-1/2020. По мнению Общества, рассмотрение Территориальным фондом претензии не должно зависеть от предоставления первичной медицинской документации. При этом суд первой инстанции, рассмотрев по существу нарушения, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019, вышел за пределы своих полномочий. Кроме того, судом не учтен ряд обстоятельств, имеющих существенное значение для оценки законности и обоснованности актов экспертизы от 17.05.2019.

В отзывах на кассационную жалобу Территориальный фонд и АО СК "СОГАЗ-Мед", считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просят оставить их без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

От АО СК "СОГАЗ-Мед" поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя.

Неявка представителя АО СК "СОГАЗ-Мед" не препятствует рассмотрению кассационной жалобы.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель Территориального фонда возражал против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Калининградской области.

В мае 2019 года Калининградским филиалом АО СК "СОГАЗ-Мед" была организована тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Обществом в период с 19.02.2019 по 06.03.2019.

По результатам проведенной экспертизы было выявлено 2 случая нарушений при оказании медицинской помощи, о чем составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019 N 392300/6-000003/6 и N 392300/6-000003/2.

Актом N 392300/6-000003/6 выявлены нарушения, которые соответствуют коду дефекта 3.2.1, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 13 485,99 руб. Согласно экспертному заключению к акту, имело место применение препарата Прогинова, не входящего в перечень препаратов, регламентированных к применению стандартом специализированной помощи при бесплодии с использованием ВРТ. Имело место одновременное применение 5 препаратов и более без согласования с клиническим фармакологом.

Актом N 392300/6-000003/2 выявлены нарушения, которые соответствуют коду дефекта 3.2.3, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 49 039,95 руб. Согласно экспертному заключению к данному акту в представленном эпикризе отсутствуют рекомендации о проведении УЗИ на 21-й день.

20.06.2019 Общество направило в адрес АО СК "СОГАЗ-Мед" протоколы разногласий на указанные акты, а также претензии в Территориальный фонд.

Решением Комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2019 претензия Общества оставлена без удовлетворения.

Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда от 31.07.2019.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, указал, что Территориальный фонд при рассмотрении претензии не провел повторную экспертизу в связи с непредставлением Обществом первичной медицинской документации. При этом суд пришел к выводу о наличии нарушений при оказании медицинской помощи, отраженных в актах. В отношении акта N 392300/6-000003/2 судом принято во внимание, что страховой медицинской организацией в адрес Общества письмом от 02.07.2019 был направлен акт экспертизы качества медицинской помощи с указанием верного кода дефекта - 3.2.1. По данному коду дефекта применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи только на 12 259,99 руб. Учитывая изложенное, суд не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований и признания недействительным решения Территориального фонда от 31.07.2019.

Решение суда оставлено без изменения судом апелляционной инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы исходя из следующего.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Обжалование медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с разделом XI названного Порядка.

Согласно пункту 73 раздела XI Порядка N 230 одновременно с направлением претензии в ТФОМС медицинская организация обязана предоставить: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 раздела XI Порядка N 230).

В данном случае судами установлено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи не была проведена по причине непредставления Обществом первичной медицинской документации.

Суд кассационной инстанции в силу части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не наделен полномочиями по переоценке доказательств по делу.

При этом с учетом предмета заявленных требований и доводов Общества суд рассмотрел по существу нарушения, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019. Суд пришел к выводу о проведении экспертизы уполномоченным лицом, правомерности выводов актов с учетом того обстоятельства, что в отношении акта N 392300/6-000003/2 страховой медицинской организацией в адрес Общества письмом от 02.07.2019 был направлен акт экспертизы качества медицинской помощи с указанием верного кода дефекта - 3.2.1. По данному коду дефекта применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи только на 12 259,99 руб.

Выводы суда материалам дела не противоречат, в достаточной степени мотивированы. Неотражение в решении суда всех имеющихся в деле доказательств либо доводов стороны само по себе не свидетельствует об отсутствии их надлежащей судебной оценки и проверки в ходе судебного разбирательства. Оснований не согласиться с выводами суда кассационная инстанция не находит. Вопреки доводам кассационной жалобы, за пределы заявленных требований суд не вышел.

Принимая во внимание изложенное, учитывая что имеющие значение для правильного разрешения спора фактические обстоятельства установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 27.05.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.09.2020 по делу N А21-13594/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр эко" - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Лущаев Е.С. Васильева О.Р. Журавлева