Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 29 июля 2021 г. N Ф07-8172/21 по делу N А56-91950/2020

29 июля 2021 г.

Дело N А56-91950/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Александровой Е.Н., Корабухиной Л.И.,

при участии от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" представителя Матиляна К.Р. (доверенность от 12.01.2021), от федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет" представителя Банникова А.В. (доверенность от 12.01.2021),

рассмотрев 28.07.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.01.2021 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021 по делу N А56-91950/2020,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет", адрес: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9, ОГРН 1037800006089, ИНН 7801002274 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением (с учетом уточнения требований в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее - АПК РФ) о взыскании с государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Фонд), 3 948 100,42 руб. задолженности за оказанные услуги медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.01.2021, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, на несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение от 21.01.2021 и постановление от 31.03.2021, принять по делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении исковых требований.

По мнению подателя жалобы, взыскание спорной суммы необоснованно, поскольку истец не является медицинской организацией, которую пациенты выбрали в установленном порядке для оказания им медицинской помощи, при этом специализированная медицинская помощь оказана им с нарушением введенных ограничительных мер. Фонд полагает, что на оказанную истцом медицинскую помощь был введен запрет в Санкт-Петербурге, в связи с чем Учреждение вместо госпитализации пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме должно было разъяснить им риск заражения новой короновирусной инфекцией и возможность переноса оказания плановой медицинской помощи без ухудшения состояния здоровья.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить принятые по делу судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель Учреждения отклонил их по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.12.2019 N 682-150 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Закон N 682-150) истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории города Санкт-Петербурга на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, по формам оказания медицинской помощи: плановая, виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы (первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная специализированная медицинская помощь).

В апреле 2020 года истец оказал специализированную медицинскую помощь, включенную в программу обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), гражданам Российской Федерации, застрахованным в системе ОМС на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации. По итогам оказания медицинских услуг Учреждение выставило на оплату счета от 13.05.2020 N 20/1464, 20/1465, от 14.05.2020 N 20/1507, 20/1509, 20/1522, 20/1525, от 19.05.2020 N 20/1638, 20/1639, 20/1656 на общую сумму 29 823 770,32 руб.

По результатам медико-экономического контроля на основании актов от 13.05.2020 N 20/1464, 20/1465, 20/1507, 20/1509, 20/1522, 20/1525, 20/1638, 20/1639, 20/1656 ответчик отказал истцу в оплате 5 615 376,64 руб. по 59 случаям оказанной истцом специализированной медицинской помощи.

После предоставления дополнительных документов ответчик оплатил истцу по счетам от 13.05.2020 N 20/1465 от 19.05.2020 N 20/1656 медицинские услуги на 1 667 276,22 руб.

Отказывая в оплате 3 948 100,42 руб. по оказанной истцом специализированной медицинской помощи по 53 случаям, ответчик сослался на нарушение Учреждением положений подпункта "б" пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - Постановление N 432), а именно: оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях или направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, пунктов 1.12, 2.19 приложения N 3 и пункта 2.16 приложения N 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н (далее - Приказ Минздрава N 198н).

По мнению Фонда, поскольку истцом к оплате предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным врачами истца, а не по направлениям врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, основания для их оплаты отсутствуют.

Считая отказ Фонда в оплате счетов за оказание специализированной медицинской помощи незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды обеих инстанций удовлетворили исковые требования.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, считает, что обжалуемые судебные акты не подлежат отмене в силу следующего.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом N 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Установив тот факт, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории города Санкт-Петербурга на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, суды признали его право в спорный период оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированная медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В пункте 21 Положения N 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При этом, если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта Российской Федерации (подпункт "б" пункта 1 Постановления N 432).

Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (на диализе) оказывается в полном объеме (подпункт "в" пункта 1 Постановления N 432).

Суды обеих инстанций, исследовав и оценив доводы сторон и представленные ими доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, установив, что Учреждение входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, приняв во внимание, что оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту "в" пункта 1 Постановления N 432, отклонили доводы Фонда.

При этом судами учтено, что в материалы дела не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту "в" пункта 1 Постановления N 432. В рамках настоящего дела Фондом не опровергнуты объем оказанных Учреждением медицинских услуг, факт их оказания в соответствии с территориальной программой ОМС. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, Фондом не представлено, и на наличие таких доказательств податель жалобы не ссылается.

Таким образом, основание для отказа в удовлетворении заявленных Учреждением исковых требований у судов не имелось.

С учетом изложенного следует признать, что суды правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.01.2021 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.03.2021 по делу N А56-91950/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева Е.Н. Александрова Л.И. Корабухина