Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 11 октября 2021 г. N Ф07-12522/21 по делу N А26-7132/2020

11 октября 2021 г.

Дело N А26-7132/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 05 октября 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 октября 2021 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Бобарыкиной О.А., судей Пастуховой М.В. и Щуриновой С.Ю.,

рассмотрев 05.10.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2021 по делу N А26-7132/2020,

УСТАНОВИЛ:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-медицина" города Петрозаводск", адрес: 185001, Республика Карелия, город Петрозаводск, Первомайский проспект, дом 17, ОГРН 1041000027309, ИНН 1001047966 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", адрес: 115035, Москва, Пятницкая улица, дом 12, строение 2, ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032 (далее - Компания), о взыскании 2 015 389 руб. 87 коп. задолженности по договору от 29.12.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) за октябрь - ноябрь 2019 года в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС и 84 243 руб. 30 коп. неустойки за период просрочки оплаты с 01.01.2020 по 13.08.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", адрес: 185011, Республика Карелия, город Петрозаводск, улица Торнева, дом 5-А, ОГРН 1031000012614, ИНН 1001040054 (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Карелия от 31.03.2021 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2021 решение от 31.03.2021 отменено, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, считая обжалуемый судебный акт незаконным и необоснованным, просит отменить постановление суда апелляционной инстанции, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Податель кассационной жалобы указывает следующее: медицинская помощь, оказанная Учреждением сверх установленных объемов средств и медицинской помощи, не подлежит оплате ввиду отсутствия факторов, при которых превышение медицинской организацией средств на оплату медицинской помощи является обоснованным и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации (далее - СМО) средств, недостающих для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда; СМО обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) только в пределах объемов помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Карелия (далее - Комиссия); Учреждение обязано исполнять обязательство по оказанию медицинской помощи в объеме, установленном Комиссией; обратившись в суд с настоящим иском, Учреждение злоупотребило своим правом, пытаясь получить дополнительную прибыль, при этом имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов; в Договоре согласованы объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 год, доказательств изменения Договора в материалы дела не представлено; установленный Договором объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, является для СМО нецелевым расходованием средств, за которое в отношении СМО предусмотрены штрафные санкции; действующим законодательством в сфере ОМС и Договором, а также договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным Компанией и Фондом, не предусмотрено право СМО производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов, установленных Комиссией, а также не предусмотрено право медицинской организации требовать такой оплаты от СМО.

До судебного заседания в кассационный суд от Учреждения поступил отзыв на кассационную жалобу с возражениями против ее удовлетворения.

Стороны и третье лицо о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в соответствии со статьей 286 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Учреждение и Компания заключили Договор, по условиям которого Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС (далее - Программа ОМС), а Компания (СМО) - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке Программы ОМС (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов, до 28-го числа каждого месяца включительно.

В силу пунктов 5.6 и 5.8 Договора Учреждение обязано представлять СМО в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и представлять СМО сведения, необходимые для исполнения Договора.

В октябре - ноябре 2019 года Учреждение оказало по Договору медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Программы ОМС и выставило Компании счета от 31.10.2019 N 10/01, от 30.11.2019 N 11/01 и 11С/01 на оплату оказанных услуг, которые Компания оплатила частично.

В претензиях от 19.12.2019 N 2672 и от 29.05.2020 N 907 Учреждение просило Компанию погасить 2 015 389 руб. 87 коп. задолженности.

В связи с оставлением претензий без удовлетворения Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

При рассмотрении настоящего дела суд первой инстанции установил, что предметом спора является неоплата Компанией медицинской помощи по ОМС, оказанная в рамках Программы ОМС, в связи превышением годового норматива финансирования. Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции указал на недоказанность Учреждением правовых и фактических оснований взыскания задолженности.

Апелляционный суд не согласился с судом первой инстанции, отменил его решение и удовлетворил иск, исходя из того, что доказано фактическое оказание Учреждением медицинских услуг на спорную сумму. При этом суд пришел к выводу о том, что превышение Учреждением установленных объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих Программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты этих услуг.

Кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах Программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд. Участниками ОМС являются территориальные фонды, СМО, медицинские организации (статья 9 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность СМО в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой Программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными Программой ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя Программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с Программой ОМС, в том числе на спорную сумму установлен апелляционным судом, подтвержден материалами дела и подателем кассационной жалобы не оспорен.

При рассмотрении спора апелляционный суд обоснованно учел, что законодательство не ставит возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС в зависимость от ее запланированного объема.

Доказательства того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в Программу ОМС либо им нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинской помощи, в дело не представлены.

В пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, разъяснено, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в Программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке Программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС СМО.

Руководствуясь приведенными нормами права и на основании исследования представленных сторонами доказательств апелляционный суд обоснованно удовлетворил иск.

Доводы кассационной жалобы не опровергают выводов апелляционного суда.

Кассационная инстанция считает, что выводы апелляционного суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам. Судом правильно применены нормы материального права, процессуальных нарушений при рассмотрении дела не допущено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2021 по делу N А26-7132/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.А. Бобарыкина

Судьи

М.В. Пастухова С.Ю. Щуринова