Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 9 ноября 2022 г. N Ф07-15663/22 по делу N А21-6701/2021

09 ноября 2022 г.

Дело N А21-6701/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Старченковой В.В., судей Бобарыкиной О.А. и Щуриновой С.Ю.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" Кирилловой А.В. (доверенность от 01.04.2022),

рассмотрев 09.11.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Калининград" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 22.03.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2022 по делу N А21-6701/2021,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Калининград", адрес: 236005, Калининград, ул. Летняя, д. 3Б, пом. 7, ОГРН 1113926043901, ИНН 3906252605 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Компания), о взыскании 27 171 руб. 64 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.02.2015 N 128 (далее - Договор).

Решением суда первой инстанции от 22.03.2022, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2022, в удовлетворении требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить принятые по делу судебные акты, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции. По мнению подателя жалобы, суды ошибочно посчитали, что судебные акты по делу N А21-3423/2021 имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора. Полагает, что суды не оценили должным образом доводы истца и не приняли решение по его ходатайству об истребовании дополнительных доказательств.

В отзыве на кассационную жалобу Компания просит оставить ее без удовлетворения.

От Общества 08.11.2022 через систему электронной подачи документов "Мой арбитр" в суд кассационной инстанции поступило ходатайство об отложении судебного заседания до даты, в которую будет иметься техническая возможность рассмотрения кассационной жалобы с использованием системы видеоконференцсвязи при содействии Арбитражного суда Липецкой области.

Представитель Компании возражал против отложения судебного заседания, полагал, что истец имел возможность направить в судебное заседание своего представителя.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев заявленное ходатайство и не установив оснований для отложения судебного заседания, определенных статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), считает его не подлежащим удовлетворению. По смыслу статьи 158 АПК РФ отложение судебного разбирательства является правом, а не обязанностью суда.

В судебном заседании представитель Компании не согласился с доводами, приведенными в жалобе.

Законность решения и постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Обществом (медицинской организацией) и Компанией в лице Калининградского филиала (страховой медицинской организацией) заключен Договор, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 2.2 Договора при выявлении нарушения обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и уплаты штрафов.

В 2020 - 2021 годах Общество оказало застрахованным лицам медицинские услуги и выставило ответчику счета на оплату от 02.12.2020 N 391970-202011-0301-НЗ, от 08.01.2021 N 391970-202012-0303-СЗ, от 13.01.2021 N 391970-202012-0301-НЗ.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Обществом счетов Компания актами от 08.12.2020 N 10180, от 13.01.2020 N 11598 и от 13.01.2021 N 11687 отказала истцу в оплате 6 страховых случаев на общую сумму 27 171 руб. 64 коп. по коду дефекта 5.7.5 "Пересечение сроков лечения АПП-КС, ДС-КС" (включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Компания отказала в оплате медицинской помощи (услуг МРТ), оказанной Обществом застрахованным лицам Шубиной Марине Юрьевне, Сажко Сергею Ивановичу, Павленко Светлане Владимировна, Землянкиной Светлане Федоровне и Рыбиной Татьяне Николаевне, представившим направления врачей.

Общество направило Компании протоколы разногласий от 01.04.2021 N 01/04-21/1, N 01/047-21/2 и N 01/04-21/3, однако Компания выплату не произвела.

Полагая, что ответчик должен выполнить обязательства по оплате фактически оказанных медицинских услуг, Общество направило в его адрес претензию от 18.05.2021, которая осталась без удовлетворения.

Изложенное послужило основанием настоящего иска.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении требований, признав их необоснованными.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Согласно статье 3 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Обществом медицинских услуг в размере спорной задолженности подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

В то же время приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Приложение 8 к Порядку содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относится включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях; пункт 5.7.5).

По данным Компании, всем указанным выше застрахованным услуга МРТ была оказана в период их пребывания в условиях дневного стационара.

Таким образом, суды посчитали, что медицинская помощь, оказанная с нарушениями, оплате не подлежит.

Суды также приняли во внимание обстоятельства, установленные вступившими в законную силу судебными актами Арбитражного суда Калининградской области по делу N А21-3423/2021, в котором Компании было отказано в признании недействительным решения от 02.02.2021 N 92-к Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области в части привлечения Компании к ответственности за неприменение кода дефекта 5.7.5 при проведении медико-экономического контроля счетов медицинских организаций, поданных на оплату. Судами было установлено, что Компания не имела права принимать к оплате счета при наличии кода дефекта 5.7.5 "Включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)". Общество участвовало в рассмотрении данного дела.

Судебные акты по указанному делу в силу статьи 16 АПК РФ обязательны для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан, и в силу статьи 69 АПК РФ ими установлены обстоятельства преюдициально значимые для настоящего спора.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии в данном случае у Компании обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Кассационная инстанция оснований для иных выводов не находит.

Вопреки доводам истца, во исполнение определения суда первой инстанции от 17.01.2022 Компания представила в материалы дела сведения о медицинской помощи, оказанной пациентам в условиях дневного стационара и амбулаторно по спорным случаям с указанием диагноза по коду МКБ-10.

При рассмотрении дела и вынесении решения и постановления суды первой и апелляционной инстанций исходили из представленных доказательств, установил все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку. Нормы материального и процессуального права применены судами правильно, а потому оснований для отмены решение и постановления не имеется.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 22.03.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2022 по делу N А21-6701/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт Калининград" - без удовлетворения.

Председательствующий

В.В. Старченкова

Судьи

В.В. Старченкова О.А. Бобарыкина С.Ю. Щуринова