Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 января 2023 г. N Ф07-22578/22 по делу N А66-7671/2021

26 января 2023 г.

Дело N А66-7671/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Васильевой Е.С., Корабухиной Л.И.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" Старченко А.А. (доверенность от 10.01.2022), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области Тихоновой О.И. (доверенность от 26.10.2020), от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области "Тверской областной клинический онкологический диспансер" Комаровой О.А. (распоряжение от 29.03.2022),

рассмотрев 25.01.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Тверской области от 25.07.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.10.2022 по делу N А66-7671/2021,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19, (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721, адрес: 170100, город Тверь, улица Андрея Дементьева, дом 24, (далее - фонд) о признании недействительным решения от 18.02.2021 N 14 в части пункта 2.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области "Тверской областной клинический онкологический диспансер", ОГРН 1026900568023, ИНН 6903005748, адрес: 170008, город Тверь, улица 15 лет Октября, дом 57/37, (далее - учреждение).

Решением суда первой инстанции от 25.07.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 13.10.2022, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе общество, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального и процессуального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить.

По мнению подателя жалобы, обжалуемые решения противоречат Конституции Российской Федерации, так как лишают гражданина фундаментальных прав на выбор схемы лечения, безопасный режим введения препаратов в соответствии с жесткими требованиями инструкции по медприменению. Общество также указывает, что информация о медицинском вмешательстве должна носить исчерпывающий характер о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

В судебном заседании представитель общества поддержал доводы жалобы, а представители фонда и учреждения отклонили их по основаниям, изложенным в своих отзывах.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, фондом и обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 N 6, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Обществом проведены экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного/дневного стационара учреждения по профилю "онкология" в период с 13.08.2020 по 14.08.2020, по итогам которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодами дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.3.

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной обществом экспертизы качества медицинской помощи, направило в фонд претензию. На основании указанной претензии фондом организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлен акт повторной экспертизы от 17.02.2021.

Комиссией фонда по урегулированию спорных вопросов между участниками обязательного медицинского страхования, работающими в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, по результатам рассмотрения претензий учреждения принято решение от 18.02.2021 N 14, которым претензия учреждения по одному страховому случаю (мед карта стационарного больного N 2020/6873) признана необоснованной (пункт 1), претензия учреждения по тринадцати страховым случаям (мед карты стационарных больных N 2020/7182, 2020/7205, 2020/66538, Д4439, Г371, 2020/5046, Д4113, 2020/7310, 4502, 2020/6348, 2020/6554, 2020/7272, 2020/6740) признана обоснованной, примененные обществом финансовые санкции по кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.3 отменены, установлено, что случаи подлежат оплате в полном объеме (пункт 2).

Не согласившись с данным решением в части пункта 2, общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд поддержал позицию суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36, Порядок) и действовал в период поведения реэкспертизы.

Пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка N 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

В рассматриваемом случае экспертом качества медицинской помощи общества выявлены нарушения по кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.3.

Код дефекта 3.2.1 предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, код 3.2.3 те же действия, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Код дефекта 4.3 предусматривает отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

По мнению Общества, в медицинской документации отсутствует добровольное информированное согласие пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтаческих схем, предусмотренных действующими клиническими рекомендациям, что является основанием применения кода дефекта 4.3.

Данный довод рассмотрен судами обеих инстанций и правомерно ими отклонен, поскольку судами установлено, что в медицинских картах по спорным случаям оказания медицинской помощи имеются согласия, подписанные пациентами, в частности присутствуют три вида информированных добровольных согласий:

на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения:

на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии);

на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.

Информированные добровольные согласия, которые даны пациентами, в рассматриваемых случаях не противоречат Закону N 323-ФЗ, содержат предупреждения пациентов о возможных осложнениях лечения, а также указания на наименования вида медицинского вмешательства.

Вопреки доводам жалобы, суды верно указали, что наличие в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

С учетом изложенного и принимая во внимание, что доводы общества о неправильном оформлении информированных согласий пациентов на медицинское вмешательство не основаны на нормах права, а также противоречат буквальному содержанию рассматриваемого кода дефекта, суды правомерно согласились с выводами фонда о необоснованном применении обществом санкции по коду дефекта 4.3.

Код дефекта 3.2.1 заявитель обосновал неисполненим медицинской организацией требования инструкции по применению лекарственных препаратов в части противопоказаний к применению или ограничению применения химиопрепаратов, неисполнением требования по указанию в сигнатуре листа назначений медицинской карты стациоарного больного (лист химиотерапии) о специальном режиме введения препарата, об оценке соблюдения режима введения препарата, указанию о способе введения (порт-система, ЦВК, др.), на использование обязательных игл Губера.

Код дефекта 3.2.3 вменен в связи с невыполнением необходимых молекулярно-генетичечеких исследований мутации генов, неисполнением требований о правильности выбора методов диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных.

Доводы общества о неисполнении медицинской организацией требования инструкции по применению лекарственных препаратов в части противопоказаний к применению или ограничению применения химиопрепаратов рассмотрены судами обеих инстанций и правомерно ими отклонены на основании следующего.

В силу части 2 статьи 70 Закона N 323-ФЗ лечение пациента организует лечащий врач.

В соответствии с пунктом 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В соответствии с подпунктом "е" пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Таким образом, как обоснованно указали суды обеих инстанций, назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, лечащий врач, прежде всего, руководствуется Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, Стандартами действия, Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) и учитывает инструкцию по применению лекарственного препарата, возраст пациента, пол пациента, тяжесть заболевания, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, т.е. с учетом множества факторов, а не только одной инструкции по применению лекарственного препарата, в связи с этим пришел к верному выводу о том, что спорные нарушения отсутствуют.

Материалами дела подтверждается, что в медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи в дневниковых записях имеется информация о дате и времени начала курса, продолжении курса и завершении курса терапии.

В заключении комиссии фонда отмечено, что для обеспечения безопасности лекарственной противоопухолевой терапии перед началом химиотерапевтического лечения каждый пациент проходит необходимый минимум обследований и диагностики, консультаций специалистов - по показаниям, определяемым лечащим врачом. В медицинских картах есть информация об оценке общего состояния пациентов, жалоб не зафиксировано. В дневниках врача есть оценка общего состояния пациента по шкале ECOG, жалоб, указывающих на наличие нейропатии, у пациентов не зафиксировано. В выписном эпикризе пациенту даны рекомендации о контрольных анализах по месту жительства.

При таких обстоятельствах суды правомерно согласились с выводами фонда об отсутствии в рассматриваемых случаях нарушений при оказании медицинской помощи.

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.

С учетом изложенного следует признать, что суды обеих инстанций правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тверской области от 25.07.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.10.2022 по делу N А66-7671/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева Е.С. Васильева Л.И. Корабухина