Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 6 февраля 2023 г. N Ф07-21509/22 по делу N А05-1276/2022

06 февраля 2023 г.

Дело N А05-1276/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Корабухиной Л.И., Родина Ю.А.,

рассмотрев 06.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 11.07.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2022 по делу N А05-1276/2022,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 10.08.2021 N 204 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 83 395 руб.

78 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - страховая медицинская организация, СМО).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 11.07.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2022, в удовлетворении заявленных требований Учреждению отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на несоответствие выводов судов первой и апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела, а также на неправильное применение судами норм материального права, просит обжалуемые судебные акты в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 50 075 руб. 84 коп. отменить и принять новый судебный акт о признании недействительным решения Фонда в указанной части.

Податель жалобы указывает на необоснованное применение кода дефекта 4.2, связанного с ЭхоКГ-исследованием, подлежащим выполнению до начала лечения, то есть до первого курса (цикла) ХТ, в то время как в спорные госпитализации выполнялись соответственно 4, 6, 13 курсы (циклы) ХТ. По мнению заявителя, результаты спорной ЭКМП, а именно выявленные нарушения и примененные к ним коды дефектов, влекущие применение санкций, не соответствуют конституционно-правовому смыслу механизма установления ответственности. Спорное исследование (ЭхоКГ) исчерпывающим перечнем критериев качества при новообразованиях, относящихся к критериям качества по группам заболеваний (состояний), не предусмотрено, следовательно, результаты указанного исследования вообще не подлежат оценке при проведении ЭКМП, и уж тем более отсутствие их в спорных медицинских картах, не влечет применение мер ответственности в виде санкций.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд просит оставить ее без удовлетворения, считая принятые судебные акты законными и обоснованными.

Лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в пределах доводов жалобы.

Из материалов дела следует, что между Учреждением и страховой медицинской организацией заключен договор от 30.12.2019 N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора СМО обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 2.2 договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Срок действия договора - с 01.01.2020 по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной Учреждением в период с 24.11.2020 по 30.12.2020 (стационар), по результатам которой составлен акт от 16.04.2021 N 184/ЭКМП-ц/290005 о выявленных нарушениях по кодам 3.10, 4.2 и согласно данному акту не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 247 605 руб. 03 коп.

Полагая выводы СМО неправомерными, Учреждение направило в Фонд претензию, в ходе рассмотрения которой Фондом проведена повторная ЭКМП, составлено заключение от 28.07.2021 N 226.

Решением Фонда от 10.08.2021 N 204 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное СМО, в сумме 241 085 руб. 77 коп., а также необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 6 519 руб.

Не согласившись с решением Фонда от 10.08.2021 N 204 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 83 395 руб. 78 коп., Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, признав решение Фонда от 10.08.2021 N 204 законным и обоснованным, полностью отказали Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене по следующим основаниям.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий с 29.06.2019, утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 Фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Под повторными медико-экономической экспертизой или экспертизой качества медицинской помощи (реэкспертиза) понимается проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, а также контроля деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункты 54, 56 Порядка N 36).

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 4 данного перечня содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрено такое отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2).

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в приложении N 27 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Согласно пункту 6 территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее - территориальная программа ОМС), утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 N 777-пп, показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и на основе стандартов медицинской помощи.

По эпизодам оказания медицинской помощи троим пациентам (полисы 2948520885000115, 2948540873000224 2951030833000195) СМО и Фондом установлено нарушение с кодом 4.2, поскольку в первичной медицинской документации отсутствуют данные о выполнении пациенту ЭХО-КГ до начала лечения с целью оценки ФВЛЖ и профилактики кардиоваскулярной токсичности.

В ходе повторной экспертизы Фондом установлено, что пациенты поступили для проведения соответственно 6, 4 и 13 курсов химиотерапии, в медицинских картах отсутствует информация о проведении ЭХО-КГ перед назначением химиотерапии и с учетом наличия факторов риска дисфункции левого желудочка, тогда как согласно практическим рекомендациям RUSSCO "Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии", 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца.

Согласно пункту 2.2 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся, в том ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов; формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 N 601 "О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации" при заполнении "Медицинской карты стационарного больного" данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения; данные первичного обследования должны заполняться кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

Таким образом, указание сведений об анамнезе пациента, а также результатов исследований, влияющие на назначение лекарственных препаратов, является обязательным при заполнении первичной медицинской документации.

Как установлено судами, пациенты поступили в Учреждение для проведения химиотерапии с применением высококардиотоксичных лекарственных препаратов. При этом, инструкции к соответствующим лекарственным препаратам указывают на необходимость проведения исследований функции сердечно-сосудистой системы, а именно оценки функций выброса левого желудочка путем проведения ЭХО-КГ в начале лечения, а также периодически на протяжении терапии.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO стр. 74 "Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии", 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца при наличии факторов риска развития ишемических осложнений, до начала терапии проводится, в том числе следующая диагностика: сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии) анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска); физикальное обследование; ЭКГ в 12 отведениях; ЭхоКГ.

В данном случае, суды пришли к обоснованному выводу о том, что информация о проведении спорного исследования и его результатах необходима как лечащему врачу для организации правильного лечебного процесса, так и эксперту для оценки качества последнего. Иной подход не отвечает закрепленным в статье 4 Закона N 323-ФЗ основным принципам охраны здоровья, поскольку не исключает совершение и (или) повторение ошибок, которые могли быть допущены на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента.

С учетом изложенного, ссылка Учредждения на отсутствие спорного исследования (ЭхоКГ) в исчерпывающем в перечне критериев качества при новообразованиях, относящихся к критериям качества по группам заболеваний (состояний), не может быть принята во внимание.

Довод Учреждения о том, что в спорные госпитализации выполнялись соответственно 4, 6, 13 курсы (циклы) ХТ, в отсутствие доказательств внесения соответствующих сведений в медицинские карты пациентов о проведении ЭхоКГ перед первым курсом (циклом) ХТ, подлежит отклонению.

Поскольку в первичной медицинской документации пациентов в спорные госпитализации не отражена информация о проведении до начала лечения ЭХО-КГ, имеющая значение для оценки качества оказанной медицинской помощи, вывод Фонда о допущенном Учреждением нарушении с кодом 4.2 является правомерным.

Суд кассационной инстанции считает, что суды пришли к обоснованному выводу о доказанности установленного Фондом нарушения Учреждения с кодом 4.2 по данным эпизодам оказания медицинской помощи.

Приведенные подателем жалобы доводы не свидетельствуют о неправильном применении норм права, а направлены, по сути, на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств дела, что не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

Поскольку дело рассмотрено судами полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Учреждения.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 11.07.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2022 по делу N А05-1276/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.С. Васильева

Судьи

Е.С. Васильева Л.И. Корабухина Ю.А. Родин