Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13 марта 2023 г. N Ф07-1919/23 по делу N А44-1962/2022

13 марта 2023 г.

Дело N А44-1962/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 марта 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 марта 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Елагиной О.К., судей Боголюбовой Е.В., Константинова П.Ю.,

при участии от акционерного общества "Северо-Западный центр доказательной медицины" Ломанова О.В. по доверенности от 30.09.2022,

рассмотрев 13.03.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 14.09.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022 по делу N А44-1962/2022,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Северо-Западный центр доказательной медицины", адрес: 196158, Санкт-Петербург, Пулковское шоссе, дом 28, литера А, помещение 21-Н, ОГРН 1057810089523, ИНН 7813316148 (далее - АО "СЗЦДМ"), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС", адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее - ООО "АльфаСтрахование - ОМС"), о взыскании 185 381 руб. задолженности по договору от 01.01.2014 N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию по счету от 02.02.2021 N 42.

Определением суда от 20.04.2022 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, установленном статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Определением от 14.06.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Этим же определением суд в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, Октябрьская улица, дом 12, корпус 1, ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840 (далее - ТФОМС НО).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 14.09.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022, исковые требования удовлетворены в заявленном размере.

Оспаривая законность вынесенных судами первой и апелляционной инстанций судебных актов, ТФОМС НО обратился в Арбитражный суд Северо-Западного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам дела, а также на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит решение Арбитражного суда Новгородской области от 14.09.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022 отменить, по делу принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Податель кассационной жалобы считает, что спорный счет на оплату представлен истцом в страховую организацию 18.03.2022, то есть со значительным нарушением срока, предусмотренного пунктом 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 N 64, а также с нарушением формы подачи счета (на бумажном носителе, а не в электронном виде). Заявитель считает, что, исходя из положений части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и условий договора, истец неправомерно взыскивает через суд денежные средства за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования без учета результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Считает, что суды неправомерно не оценили действия истца на предмет добросовестности исполнения договорных обязательств.

ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в отзыве на кассационную жалобу просит удовлетворить жалобу, а обжалуемые судебные акты отменить и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований; просит рассмотреть жалобу в отсутствие своего представителя.

Представитель АО "СЗЦДМ" в судебном заседании кассационной инстанции с доводами, изложенными в жалобе, не согласился, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и ТФОМС НО надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, в том числе путем публичного извещения на официальном сайте суда в сети Интернет, явку своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

По общему правилу арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражными судами первой и апелляционной инстанций, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 286 АПК РФ).

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, проверив в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителя АО "СЗЦДМ", судебная коллегия пришла к следующим выводам.

Как установлено судами и видно из материалов дела, 01.01.2014 ООО "АльфаСтрахование - ОМС" (страховая организация) и АО "СЗЦДМ" (медицинское учреждение) заключили договор N 64 (далее - договор), по условиям которого медицинское учреждение обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а страховая организация - обеспечивать оплату в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС НО путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинское учреждение обязуется представлять страховой организации в течение 5-ти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В дальнейшем стороны договора 01.02.2021 заключили соглашение о его расторжении (далее - соглашение), по условиям которого договор прекращает свое действие 31.12.2020 (последний день действия договора), в срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки расчетов, при наличии задолженности - график ее погашения, дата окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, устанавливается - 31.03.2021, прекращение действия договора влечет прекращение возникновения обязательств на будущее время и не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора.

В порядке пункта 5.6 договора медицинское учреждение 03.02.2021 предъявило страховой организации счет от 02.02.2021 N 42 на сумму 185 381 руб. и реестр счета за период с 01.12.2020 по 31.12.2020, акт сверки от 01.03.2021 N 530164_02, где сумма задолженности по состоянию на 01.03.2021 составляет 326 192 руб. 60 коп., протокол разногласий к акту сверки от 01.03.2021 N 530164_02.

АО "СЗЦДМ", полагая, что медицинские услуги, бесплатно оказанные в рамках ТП ОМС застрахованным лицам в период с 01.12.2020 по 31.12.2020, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме, 18.03.2022 повторно предъявило ООО "АльфаСтрахование - ОМС" указанные выше документы с претензией от 20.01.2022 N 01-6/37, которые получены последней нарочно 17.03.2022.

Поскольку ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в добровольном порядке не исполнило требования претензии, АО "СЗЦДМ" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя иск в заявленном размере, исходил из доказанности медицинским учреждением факта качественного оказания застрахованным лицам в период действия договора услуг в рамках ТП ОМС и направления им ООО "АльфаСтрахование - ОМС" счета от 02.02.2021 N 42 и реестра счета до даты окончательного расчета, установленного сторонами в пункте 3 соглашения - 31.03.2021, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате.

Апелляционный суд, повторно рассматривая дело по имеющимся в деле доказательствам, согласился с выводом суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу исходя из приведенных в ней доводов, Арбитражный суд Северо-Западного округа считает указанный вывод судов законным и обоснованным, соответствующим нормам материального права и обстоятельствам спора и не находит оснований для удовлетворения жалобы в связи со следующим.

Судами правильно квалифицированы спорные отношения сторон, как вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

АО "СЗЦДМ", войдя в реестр медицинских учреждений, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, заключило с ООО "АльфаСтрахование - ОМС" договор согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ.

Во исполнение названного договора медицинское учреждение оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля N 36).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судами установлено, что медико-экономический контроль счета N 42, являющегося предметом рассмотрения настоящего дела, ни ответчиком, ни третьим лицом не проводился в связи с нарушением истцом порядка и сроков предоставления данного счета.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции суд обязал ответчика и третьего лица провести проверку первичной медицинской документации по спорным случаям по объему и качеству оказания медицинских услуг, и в случае наличия замечаний - представить письменные замечания по объему и качеству оказанных истцом медицинских услуг, указанных в спорном счете (при их наличии).

Вместе с тем, замечаний по объему и качеству представленных к оплате по счету N 42 медицинских услуг ни ответчик, ни третье лицо не представили.

Доводы ТФОМС НО о том, что счет N 42 истцом представлен в страховую организацию с нарушением порядка его предоставления, подробно рассмотрен судом апелляционной инстанции и получил надлежащую правовую оценку.

При этом суды пришли к выводу, что в данном случае нарушение истцом срока предъявления третьему лицу и (или) ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи, установленного договором, не предусмотрено в числе оснований для отказа оплаты фактически оказанной медицинской помощи.

Так, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусмотрен в приложении N 8 к Порядку контроля N 36.

Как видно из дела, спорный счет на оплату медицинских услуг, оказанных в декабре 2020 года, представлен истцом ответчику с нарушением срока, установленного пунктом 5.6 договора.

Вместе с тем, в приложении N 8 к Порядку контроля N 36 такое основание как отказ в оплате оказанных медицинских услуг из-за несвоевременного направления реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, отсутствует.

При этом контроль сроков и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не проводился, в результате чего акт о наличии дефекта с кодом 5.1.6 "дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты" не составлялся и стороне не направлялся.

Доказательств того, что стоимость оказанных услуг, предъявлена истцом к оплате в счете N 42 сверх выделенных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинских услугах для оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования, в материалы дела ответчиком и третьим лицом не представлено.

Суды, принимая во внимание условия соглашения, установили, что договор действовал до 31.12.2020 включительно, во исполнение соглашения стороны 01.03.2021 подписали акт сверки N 530164_02, в котором общая сумма задолженности перед истцом составила 326 192 руб. 60 коп., счет и реестр счета за оказанную помощь истец направил ответчику 03.02.2021, то есть до даты окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, и установленной сторонами - 31.03.2021, и порядке для проведения медико-экономического контроля.

Из представленного представителем истца в судебном заседании 13.09.2022 акта сверки от 31.01.2021 следует, что ООО "Альфастрахование - ОМС" признало задолженность перед АО "СЗЦДМ" в размере 326 192 руб. 60 коп., в которую включена стоимость спорных услуг.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства, установив, что стоимость услуг, оказанных истцом в спорный период по счету N 42, их принятие, подтверждено актом сверки, подписанным как со стороны медицинского учреждения, так и со стороны страховой компанией без каких-либо претензий по объему и качеству оказанных истцом услуг застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, суды обоснованно пришли к единому выводу, что надлежащее исполнение договорного обязательства истцом повлекло возникновение встречного денежного обязательства ответчика по оплате оказанных услуг.

При отсутствии в материалах дела доказательств их оплаты, суды правомерно удовлетворили заявленные требования.

Суды указали, что у страховой компании, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования в пределах объемов, выделенных на нее.

Таким образом, суд округа соглашается с выводом судов о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Выводы судов основаны на материалах данного дела, соответствуют нормам материального права, подлежащим применению к спорным правоотношениям. Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ.

Правовых оснований для иных выводов, в том числе для иной оценки представленных в материалы дела доказательств, у суда кассационной инстанции не имеется.

Приведенные в жалобе доводы не опровергают выводы судов, были предметом их рассмотрения и получили соответствующую правовую оценку.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 14.09.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2022 по делу N А44-1962/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области - без удовлетворения.

Председательствующий

О.К. Елагина

Судьи

О.К. Елагина Е.В. Боголюбова П.Ю. Константинов