Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 28 августа 2024 г. N Ф07-7742/24 по делу N А26-7257/2023

28 августа 2024 г.

Дело N А26-7257/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Корабухиной Л.И., Родина Ю.А.,

рассмотрев 28.08.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ИнноМед" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2024 по делу N А26-7257/2023,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "ИнноМед", адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Советских Космонавтов, д.57, ОГРН 1212900001280, ИНН 2901304696, обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (далее - ответчик, Учреждение, ГУ ТФОМС РК) с требованием о признании незаконными заключений от 10.05.2023 N 11999 и от 07.06.2023 N 12161, писем от 13.06.2023 N 05-17/02332 и от 24.07.2023 N 05-17/02882, заключений от 16.05.2023 N 10/МТР, N 11/МТР и N 12-МТР, вынесенных государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (ОГРН 1031000012614).

Решением суда от 23.11.2023 в удовлетворении требований отказано.

Определением от 31.01.2024 апелляционный суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, установленным для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС Архангельской области".

Постановлением апелляционного суда от 14.03.2024 решение суда первой инстанции от 23.11.2023 отменено, в удовлетворении заявлений отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Определением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 27.08.2024 в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) ввиду нахождения судьи Васильевой Е.С. в отпуске произведена ее замена на судью Корабухину Л.И., после чего рассмотрение дела произведено с самого начала.

Стороны и третьи лица извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, основным видом осуществляемой ООО "ИнноМед" деятельности является общая врачебная практика (код ОКВЭД 86.21), к числу дополнительных отнесены деятельность больничных организаций, специальная врачебная практика, стоматологическая практика, деятельность в области медицины прочая (коды ОКВЭД, соответственно, 86.10, 86.22, 86.23 и 86.90).

ООО "ИнноМед" является владельцем лицензии от 04.03.2022 N Л041-01152-29/00001181 на осуществление медицинской деятельности.

09.01.2023 между ГУ ТФОМС РК, страховыми медицинскими организациями (ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М") и ООО "ИнноМед" (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался, в том числе, оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ГУ ТФОМС РК - оплачивать указанную медицинскую помощь.

В рамках этого договора ООО "ИнноМед" предъявило ГУ ТФОМС РК счет от 02.05.2023 N 14/05 на оплату медицинских услуг стоимостью 7 216 821 руб. 66 коп., оказанных в апреле 2023 года.

В заключении N 11999 ГУ ТФОМС РК указало на отказ в оплате 6 077 865 руб. 34 коп. стоимости медицинской помощи, оказанной 28 застрахованным лицам, в том числе 25 лицам по коду нарушения 1.6.4, одному лицу - по коду нарушения 1.5, двум лицам - по кодам нарушений 1.6.4 и 22.1.

ООО "ИнноМед" направило протокол разногласий от 30.05.2023 N 6 на указанное заключение, в котором просило оплатить счет N 14/05 в полном объеме.

В ответ на данный протокол в письме от 13.06.2023 N 05-17/02332 ГУ ТФОМС РК сообщило об обоснованности заключения N 11999.

Впоследствии ООО "ИнноМед" предъявило ГУ ТФОМС РК счет от 01.06.2023 N 18/05 на оплату медицинских услуг стоимостью 6 077 865 руб. 34 коп., оказанных в апреле 2023 года.

В приложенном к данному счету реестре приведены сведения о 28 застрахованных лицах, которым была оказана медицинская помощь.

В заключении N 12161 ГУ ТФОМС РК указало на отказ в оплате 6 077 865 руб. 34 коп. стоимости медицинской помощи, оказанной 28 застрахованным лицам, в том числе 27 лицам по коду нарушения 1.6.4, одному лицу - по коду нарушения 1.5.

ООО "ИнноМед" направило протокол разногласий от 27.06.2023 N 9 на указанное заключение, в котором просило оплатить счет N 18/05 в полном объеме.

В ответ на данный протокол в письме от 24.07.2023 N 05-17/02882 ГУ ТФОМС РК сообщило об обоснованности заключения N 12161.

Кроме того, 29.06.2022 между ГУ ТФОМС РК, страховыми медицинскими организациями (ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М") и ООО "ИнноМед" (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался в срок до 31.12.2022, в том числе оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ГУ ТФОМС РК - оплачивать указанную медицинскую помощь.

В рамках этого договора ООО "ИнноМед" предъявило ГУ ТФОМС РК счета: N 2/05 от 01.11.2022, N 5/05 от 01.12.2022 и N 8/05 от 04.01.2023 - на оплату медицинских услуг общей стоимостью 19 282 976 руб. 74 коп., оказанных, соответственно, в октябре, ноябре и декабре 2022 года.

По результатам медико-экономического контроля ГУ ТФОМС РК вынесло заключения от 02.11.2022 N 10419, от 01.12.2022 N 10528 и от 10.01.2023 N 11061 о полной оплате услуг, указанных в названных счетах.

Платежными поручениями от 15.11.2022 N 746120, от 28.12.2022 N 100647 и от 26.01.2023 N 221867 данные счета были оплачены.

Пунктом 13.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н) предусмотрена возможность проведения территориальным фондом повторного медико-экономического контроля.

Во исполнение письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2023 N 00-10-30-3-06/5899 о неправомерной оплате выставленных ООО "ИнноМед" счетов и на основании приказа от 12.05.2023 N 167 ГУ ТФОМС РК провело повторный медико-экономический контроль, по результатам которого 16.05.2023 вынесло оспариваемые заключения об отказе в оплате счетов N 2/05, N 5/05 и N 8/05 на общую сумму 18 799 421 руб. 08 коп. (заключение N 10/МТР в отношении счета N 2/05, N 11/МТР в отношении счета N 5/05 и N 12/МТР в отношении счета N 8/05).

ООО "ИнноМед" направило протоколы разногласий от 04.07.2023 N 10, N 11 и N 12 на указанные заключения, в которых заявило о несогласии с отказами оплатить счета.

В письме от 19.05.2023 N 05-30/к01981 ГУ ТФОМС РК предложило ООО "ИнноМед" возвратить 18 799 421 руб. 08 коп.

Предъявленные в арбитражный суд требования заявитель обосновал отсутствием у ГУ ТФОМС РК оснований для отказа в оплате 6 077 865 руб. 34 коп. стоимости оказанных медицинских услуг и неправомерным выставлением требования о возврате 18 799 421 руб. 08 коп.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционный суд отменил решение суда, рассмотрел дело по правилам суда первой инстанции, привлек к участию в деле в качестве третьего лица ГУ ТФОМС Архангельской области и отказал в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), согласно которым медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (подпункт 2 пункта 144).

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, и принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 151 Правил ОМС).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором пункта 156 Правил ОМС).

В письмах N 05-17/02332, N 05-17/02882 и N 05-30/к/01981 ГУ ТФОМС РК указало, что направление ООО "ИнноМед" в ГУ ТФОМС РК счетов/реестров счетов на оплату за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией на территории Архангельской области лицам, застрахованным в Архангельской области, является неправомерным.

В правовое обоснование данной позиции ГУ ТФОМС РК сослалось на пункт 164 Правил ОМС, согласно которому территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного постановлением Правительства Республики Карелия от 15.07.2011 N 172-П, Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.

Следовательно, предусмотренные пунктами 1.1 и 1.2 договоров от 29.06.2022 и от 09.01.2023 обязательства ООО "ИнноМед" по оказанию медицинской помощи, принятые в целях реализации законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, возникают в случаях в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованными на территории Республики Карелия, либо в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, находящимся на территории Республики Карелия.

Названные условия призваны обеспечить соблюдение установленных государством гарантий на получение медицинской помощи именно на территории Республики Карелия.

Причем в первом случае медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы и подлежит оплате страховой медицинской организацией, а во втором - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и подлежит оплате территориальным фондом.

Однако, в обоих случаях медицинская помощь должна оказываться на территории Республики Карелия.

В рассматриваемой ситуации названное условие не соблюдено, что подателем жалобы не оспаривается.

Таким образом, вопреки доводам жалоб ООО "ИнноМед", ни условиями названных договоров, ни положениями Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" или Правил ОМС не предусмотрена возможность оплаты ГУ ТФОМС РК медицинских услуг, оказанных ООО "ИнноМед" вне территории Республики Карелия застрахованным лицам, которым полисы обязательного медицинского страхования выданы также вне Республики Карелия.

С учетом изложенного и принимая во внимание, что в спорной ситуации отсутствуют основания для межтерриториальных расчетов, предусмотренные Правилами ОМС, апелляционный суд правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Приведенные в кассационной жалобе доводы были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, направлены на переоценку правомерных выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, и их не опровергают, сводятся лишь к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных обстоятельств по делу.

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2024 по делу N А26-7257/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ИнноМед" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева Л.И. Корабухина Ю.А. Родин