Приложение 1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов"

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 2 марта 1989 г. N 139

Методические указания
"Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов"

ГАРАНТ:

См. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 "Профилактика брюшного тифа и паратифов", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16 ноября 2006 г. N 31 и введенные в действие с 1 февраля 2007 г.

Брюшной тиф и паратифы относятся к числу кишечных инфекционных болезней, распространенных во всех странах мира и все еще представляющих серьезную проблему здравоохранения.

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе "А" является только человек (больной, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу "В", хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником инфекции при паратифе "В" могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).

Заражение брюшным тифом и паратифами происходит всегда фекально-оральным путем, т. е. возбудитель проникает в желудочно-кишечный тракт. Распространение возбудителей может осуществляться через самые разнообразные объекты внешней среды, однако, ведущим фактором передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов является водный во всем многообразии его проявлений. Действие этого фактора может приводить к возникновению локальных очагов, крупных вспышек или обуславливать длительное неблагополучие на отдельных территориях.

Планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами, прежде всего, должно базироваться на данных тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости этими инфекциями с учетом сведений о санитарно-гигиенической характеристике конкретной территории и особо значимых объектов.

При планировании всего комплекса мероприятий необходимо, в первую очередь, сосредоточить внимание на территориях, особо неблагополучных по заболеваемости.

В борьбе за снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции - больных и бактерионосителей.

1. Мероприятия в отношении больных

Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности - шести часов после получения извещения о заболевшем специальным медицинским транспортом, который затем обязательно обеззараживают. Порядок приема, санитарной обработки больных, распределения их по отделениям, личная гигиена больных, мероприятия по уходу за ними, а также приготовление, доставка и прием пищи, организация и проведение дезинфекции и стерилизации в инфекционных стационарах (отделениях), требования к устройству прачечных, дезотделений при стационарах, порядок общения больных с родственниками и их выписка из инфекционного стационара осуществляется согласно приложению 1 к приказу Минздрава СССР N 916 от 04.08.83 г. "Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)".

Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза этих заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом гемокультуры (бактериологического исследования крови). Такие больные на территориях с повышенной заболеваемостью подлежат провизорной госпитализации.

С этой же целью выявления источников инфекции бактериологическому и серологическому (с целью ретроспективного установления диагноза или выявления носителей) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства, при необходимости контингенты лиц, подвергающиеся обследованию, могут быть расширены.

На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправданно проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъема заболеваемости. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе, 2 недель при паратифах с целью раннего выявления повторных заболеваний. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов.

В условиях острого эпидемического неблагополучия, обусловленного действием массового фактора распространения инфекции, обследование контактных лиц в очагах на выявление бактерионосителей не проводится. Ведется наблюдение и обследование с целью диагностики новых случаев заболеваний.

При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения - работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.

Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие с пятидневным интервалом.

Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры, а лица, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее, чем на 14 день после установления нормальной температуры.

Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей брюшного тифа или паратифов не является противопоказанием к выписке из стационара.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение двух месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем - не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного (включая бактериологическое исследование крови, кала и мочи) и при установлении рецидива больные вновь госпитализируются.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении месяца после выписки из больницы и проводят мероприятия в соответствии с требованиями Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение 2).

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (за исключением работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3-х месяцев проводится бактериологическое исследование проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства.

Рекомендуется информацию о всех переболевших брюшным тифом и паратифами учитывать в санэпидстанциях и использовать ее при проведении эпиданализа.

2. Специфическая профилактика брюшного тифа. Вакцинопрофилактика

Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако, иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий.

Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям, при этом следует учитывать уровень коммунального благоустройства населенных пунктов.

На таких территориях в плановом порядке прививаются отдельные "эпидемиологически значимые" группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства.

Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом.

По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.

В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.

Все привитые регистрируются в учетных формах N 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и сетии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Ви-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствовать наставлению по применению препарата.

3. Фагопрофилактика

Наряду с вакцинацией, для профилактики брюшного тифа и паратифов могут быть использованы бактериофаги: брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный (для профилактики паратифов). Противопоказаний к применению бактериофага нет.

Бактериофаг применяется для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, которые получают бактериофаг трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение фага должно быть после забора у фагируемых материала для бактериологического обследования. В случае возникновения вспышки, наряду со всем комплексом противоэпидемических мероприятий проводят фагирование населения, подвергавшегося риску заражения на данной территории, населенном пункте, микроучастке. Продолжительность применения бактериофага определяется врачом-эпидемиологом, но не менее трех недель с момента госпитализации последнего больного. Схема применения бактериофага та же, что и при применении его в очаге.

При угрозе возникновения вспышки брюшного тифа и паратифов лицам, не подлежащим вакцинации (дети в возрасте до 7 лет, лица, имеющие противопоказания) с профилактической целью назначается бактериофаг.

На территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно проводить фагирование хронических бактерионосителей с целью уменьшения их эпидемической опасности.

При неблагоприятной эпидемической ситуации в отдельном учреждении (психиатрическая больница, интернат для престарелых и др.) или в коллективе людей, находящихся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, для предупреждения возникновения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.

Организационно-методическое руководство фагопрофилактикой и обеспечение бактериофагом возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу, непосредственное проведение фагирования осуществляет участковый медицинский персонал или санитарные активисты. В отдельных случаях фагирование может быть доверено самому населению.

4. Санитарно-гигиеническая оценка хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования и бактериологический контроль воды

При подозрении на действие водного пути передачи брюшного тифа и паратифов, с целью выяснения источника загрязнения воды проводится детальный анализ санитарно-гигиенических условий хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования.

В санэпидстанции должны быть систематизированы материалы, характеризующие систему водоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройства населенных мест. Этот анализ позволит оценить степень потенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактические мероприятия.

Учитывая активное действие водного пути передачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степень потенциальной опасности. При этом в указанных в таблице случаях увеличивают кратность определения санитарно-бактериологических показателей.

При повышенной заболеваемости брюшным тифом исследования воды проводят не только на коли-индекс и общее число микроорганизмов, но и на наличие возбудителей брюшного тифа.

Лабораторный контроль качества воды, используемой населением для различных нужд, и организация профилактических мероприятий проводится в соответствии с документами водно-санитарного законодательства и указаниями Минздрава СССР;

ГОСТ 2874-82 "Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством";

ГОСТ 17.1.5.02-80 "Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов";

ГОСТ 2761-84 "Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора";

санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения N 4630-88 от 04.07.88 г.;

санитарные правила по устройству и содержанию колодцев и кантажей родников, используемых для децентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения N 1226-75 от 20.02.75 г.;

нормативы проведения основных санитарно-бактериологических исследований СЭС N 2671-83 от 24.02.83 г.;

методические указания по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов N 2285-81 от 19.01.81 г.;

методические указания по обнаружению возбудителей кишечных инфекций бактериальной природы в воде от 28.05.80 г.;

санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей в местах водопользования населения N 4631-88 от 06.07.88 г.;

методические указания по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций N 28-6/20 от 06.06.86 г.

Установление бактериального загрязнения воды по коли-индексу свыше допустимых норм, регламентированных для каждого вида водопользования соответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения - не более 3, нецентрализованного - не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможности распространения водным путем возбудителей кишечных инфекций.

Установление бактериального загрязнения свыше допустимых норм при повторном исследовании питьевой воды, обнаружение коли-индекса в питьевой воде свыше 20, следует рассматривать как эпидемически опасное и требует принятия неотложных мер по выявлению источника бактериального загрязнения и его устранения.