Приложение 3. Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 9 апреля 1990 г. N 141

Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита

Методические указания разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР, Главным эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР.

Методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.

Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита

Эпидемиология

Природные очаги клещевого энцефалита широко распространены в лесной и лесостепной зонах на территории СССР (а также в Европе и Азии).

В разных частях ареала клещевого энцефалита его природные очаги отличаются по степени эпизоотической активности, что связано с особенностями зональных, региональных и местных природных условий. Уровень заболеваемости населения клещевым энцефалитом определяется, с одной стороны, эпизоотической активностью очагов, которая существенно меняется в разные годы под влиянием сложных биоценотических процессов, а с другой стороны - характером хозяйственно-бытовой деятельности населения, от которой зависят интенсивность и формы его контакта с природными очагами.

В природных очагах вирус клещевого энцефалита циркулирует по цепи: клещи-дикие позвоночные-клещи. Основное эпизоотологическое и эпидемиологическое (как источник заражения человека вирусом) значение имеют иксодовые клещи двух видов: таежный клещ Ixodes persulcatus P. sch, распространенный в лесной зоне СССР от Прибалтики до Тихого океана и европейский лесной клещ Ixodes ricinus L.), восточная часть области распространения которого находится в Советском Союзе. Она занимает территорию лесной зоны от западных границ СССР примерно до среднего течения реки Волги. Таким образом, в пределах значительной части ареала клещевого энцефалита, расположенной на Европейской территории СССР, могут встречаться оба указанных вида переносчиков.

Развитие иксодовых клещей включает следующие последовательные фазы метаморфоза: яйцо, личинка, нимфа, имаго. Переход из одной фазы развития в другую (кроме перехода из фазы яйца), а также откладка яиц (т.е. начало новой генерации) происходит только после питания кровью позвоночных животных, главным образом млекопитающих и птиц. По ходу метаморфоза клещей осуществляется трансовариальцая и трансфазовая передача вируса.

Люди заражаются клещевым энцефалитом чаще всего трансмиссивным путем, в результате присасывания голодных инфицированных взрослых клещей (реже нимф), которые вводят вирус со слюной при кровососании. Заражения обычно происходят вследствие укуса самок клещей, которые имеют длительный период кровососания и могут вводить значительные дозы вируса. Самцы присасываются на небольшой срок; хотя известны четко документированные случаи заболеваний после укуса, самцы клещей имеют меньшее эпидемиологическое значение. Клещи обычно нападают на людей во время посещения леса, но заражение может произойти и от клещей, занесенных из леса в жилые помещения на одежде, с цветами, а также домашними животными. Другой путь заражения - алиментарный, при употреблении в пищу сырого молока коз (реже коров), которое в данный момент содержит вирус, а также приготовленных из него продуктов. Отмечены случаи заболевания клещевым энцефалитом лиц, работавших с вирулентными штаммами вируса в лаборатории, при непосредственном внедрении вируса через мелкие повреждения кожи и слизистых в результате нарушения требований режима работы с возбудителем.

Больной человек не имеет эпидемиологического значения в распространении клещевого энцефалита и является тупиком инфекции.

В природе голодные активные клещи поднимаются по растениям (чаще всего на высоту до 1 м от земли) и принимают подстерегающую позу. Они нападают на проходящего человека, прицепляясь к одежде. Это может происходить как днем, так и ночью, причем не только при ясной, но и при дождливой погоде. Напавшие клещи обычно ползут наверх и стремятся проникнуть под одежду. Они могут прикрепляться к любой части тела, но чаще всего клещи присасываются к шее, в складках кожи в области пояса, в волосистых частях тела, в паху. С момента наползания клещей до их прикрепления обычно проходит некоторое время (примерно 1-2 часа). Важно иметь ввиду, что клещи присасываются не только непосредственно в лесу. Если они остались на одежде или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или уже дома, когда внимание и настороженность людей ослабевают. Нередки случаи присасывания клещей к спящим людям; при этом прикрепившихся клещей обычно долго не обнаруживают.

Момент прикрепления (укуса) клеща ощущается далеко не всегда. Это связано как с различной индивидуальной чувствительностью людей, так и с локализацией укуса. В целом укус клеща малочувствителен и часто остается незамеченным. На второй-третий день на поверхности тела вокруг присосавшегося клеща в большинстве случаев появляется гиперемия и возникает болезненное ощущение (местная реакция на укус). Прикрепившихся клещей, как правило, обнаруживают не позднее этого периода. До этого момента клещи отделяются от хозяина с трудом: полностью напитавшиеся особи отпадают самостоятельно.

При снятии, раздавливании клеща или расчесывании места укуса также может произойти заражение клещевым энцефалитом в результате втирания в кожу со слюной или тканями клеща возбудителя инфекции.

Для заболеваний клещевым энцефалитом характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, которая связана с региональными природно-географическими условиями и погодными условиями и видом переносчика. В очагах с основным переносчиком Ixodes persucalus большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ Ixodes ricinus обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета - начале осени. Соответственно, на значительной территории Европейской части нашей страны эти периоды наиболее опасны.

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску заражения подвержены лица, работа которых связана с пребыванием в лесу: работники леспромхозов и лесхозов, геологоразведочных партий, лесных баз отдыха, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники и т.п., а также лица, прибывающие в эндемичные районы из благополучных по клещевому энцефалиту местностей. Заражения сельских жителей чаще всего происходят на хорошо обжитой территории, в радиусе 3-8 км от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам и во время отдыха (заготовка дров, сбор грибов, ягод, сенокос, охота, рыбалка, прогулка и т.д.). Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов.

Эпидемиологическое обследование случая заболевания или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом

Санитарно-эпидемиологическая станция по получении "Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививки" (уч. ф. N 058/у) на случай заболевания или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом, проводит эпидемиологическое обследование данного случая.

Результаты эпидемиологического обследования заносятся в "Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (уч. ф. N 357/у). Краткие сведения об очаге инфекции при опросе больного и при обследовании очага на месте: шифр, номер участка, квартала (леса, лесопарка, парка) и т.п. заносятся в карту согласно принятой в данной санэпидстанции номенклатуре (см. "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 г. N 28-6/33).

При заполнении эпидкарты следует иметь в виду:

В разделе 1 "Сведения о больном" заполняются все пункты. Кроме того:

- п.14 "Основные симптомы в первые дни болезни" дополнить сведениями о том, отмечал ли больной присасывание клеща и обращался ли в связи с этим в медицинское учреждение;

- п.26. "Диагноз подтвержден" - в таблице приводятся результаты серологического исследования (в соответствующей строке) и вирусологического исследования на клещевой энцефалит материала от больного (в строке "микроскопически");

пп.27, 28 заполняются на основании медицинской документации (после уточнения данных опросов больного).

В разделе II "Поиск источника и фактора передачи инфекции" заполняются пп. 28, 29, 31.

Пункт 29 заполняется со слов больного с кратким описанием вероятного места заражения по принятой в данной санэпидстанции номенклатуре.

В виде отдельной (самостоятельной) строки выделяется:

"работа в лесу в связи с профессиональной деятельностью".

Пребывание в лесу с хозяйственно-бытовыми целями (заготовка дров, ягод, грибов, сенокос и т.п.) заносятся в строку "Отдых в природных условиях...".

В строку "Прочие" заносятся случаи заражения клещевым энцефалитом вероятнее всего связанные с заносом клещей из леса с цветами, ветками и т.п.

Данные об алиментарном заражении клещевым энцефалитом заносятся в таблицу п.31 "Сведения о пищевых продуктах...".

Раздел "Санитарно-гигиеническая характеристика локальных очагов, связанных с данным больным", заполняется на основании уточненных данных, полученных в результате обследования энтомологом (пом. энтомолога) предполагаемого места заражения заболевшего клещевым энцефалитом.

"А. По месту жительства". В случае, если заражение клещевым энцефалитом произошло по месту жительства, то в пп.37, 38 отмечается наличие (отсутствие) па территории двора (усадьбы) возможных мест обитания клещей-переносчиков клещевого энцефалита; в п.39 описываются "прочие факторы", важные с точки зрения возникновения заболевания: расположение усадьбы, дома на территории природного очага клещевого энцефалита или вблизи него, заклещевленность сельскохозяйственных животных индивидуального пользования, заготовка хвороста, сбор трав и т.п.

"Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения". Заполняются п.п.40 и 42. В случае заболевания клещевым энцефалитом лица, профессионально связанного с работой в лесу, среди других факторов, способствовавших заражению, обязательно выясняется, пользовался ли больной специальной защитной одеждой и вероятное время заражения (во время работы или вне рабочего времени).

Пункт 46. "Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах". Заполняется по окончании эпидсезона, в нем отмечаются намеченные меры борьбы с клещами-переносчиками клещевого энцефалита (препарат, его дозировка, площадь обработки, обработка сельскохозяйственных животных и т. п.) и время их проведения.

Раздел IV. "Выводы из эпидемиологического обследования".

пп.2, 3, 4, 5 заполняются условными знаками (круг, крест и т.п.);

в п.2 - графы 12, 13;

в п.3 - графа 10:

в п.4 - в зависимости от конкретных факторов заражения клещевым энцефалитом - графы 07, 08, 09, 10, 22, 23:

в п.5 - графы 05, 07, 17.

Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом. Плановое эпидемиологическое обследование населения

Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом проводится с целью наиболее рациональной организации и проведения его профилактики. Оно осуществляется:

а) путем анализа многолетних данных (за последние 5-10 лет) о местах заражения клещевым энцефалитом;

б) путем специально организованного планового эпидемиологического обследования населения.

Сведения о месте заражения клещевым энцефалитом для каждого случая заболевания содержатся в эпидкарте (см. предыдущий раздел). На основании этих данных составляется обобщенная картосхема мест заражений клещевым энцефалитом для каждого административного района (или его крупных частей) га указанный многолетний промежуток времени. Она должна включать и сведения о местах заражений горожан, заразившихся клещевым энцефалитом вследствие посещений этой территории. На картосхеме, нанесенной на ландшафтно-типологическую карту, места заражений отмечаются точками, причем каждая точка должна соответствовать одному случаю. Картосхема позволяет судить о распределении мест заражений, об их частоте и повторяемости на определенных участках. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в которых на единицу площади приходится максимальное число заражений и где они на протяжении последних лет отмечались многократно.

Плановое эпидемиологическое обследование обслуживаемой санитарно-эпидемиологической станцией территории направлено на выяснение интенсивности контакта населения с клещами-переносчиками клещевого энцефалита и проводится методом опроса.

Обследование населения планируется и проводится таким образом чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты на обслуживаемой территории.

Для установления интенсивности контакта населения с клещами-переносчиками клещевого энцефалита имеют значение два основных фактора - наиболее часто посещаемые участки лесного массива и частота присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу.

К наиболее часто посещаемым участкам лесного массива относятся, в первую очередь, места длительного пребывания людей в силу производственной необходимости или с оздоровительной целью (пионерские лагеря, дома отдыха, базы отдыха, турбазы, кемпинги, мотели и т.п.), места массовых выездов (выходов) населения с хозяйственно-бытовыми целями (сбор ягод, грибов, хвороста, заготовка дров, трав, сенокос и т.п.), места коллективных выездов (выходов) отдельных организаций, предприятий, учреждений на выходные и праздничные дни (наиболее популярные туристические маршруты и т.п.). Данные о местоположении и приблизительных границах наиболее часто посещаемых участков лесного массива можно выяснить у администрации организаций и учреждений, в которых работают профессионально угрожаемые контингенты, о расположении объектов оздоровления и организованного отдыха - у администрации ведомств, предприятий, организаций, кооперативных и других обществ, которым они принадлежат, либо в исполкоме, сельсовете и т.п.

Участки леса, чаще всего посещаемые небольшими группами или отдельными гражданами, выясняются у них путем опроса.

Сведения о частоте присасывания клещей также получаются при опросе населения. Опрос населения должен проводиться не реже 1 раза в эпидсезон и его целесообразно приурочить к окончанию эпидсезона.

Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках леса и частоте присасывания клещей можно получить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится серопрофилактика лицам, обратившимся в связи с присасыванием клещей. Особенно большое значение эта информация имеет для анализа интенсивности контакта с природными очагами городского населения с целью выявления групп наибольшего риска заражения.

При опросах населения выясняются следующие данные: фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия (род занятий) опрашиваемого, сведения о профилактической иммунизации против клещевого энцефалита (вакцинация, ревакцинация, дата последней прививки), частота посещения леса (за месяц, сезон), участки леса, которые посещались опрашиваемым, частота (нападения) присасывания клещей на данное лицо по каждому участку леса в отдельности; цель посещения данного участка, использование опрашиваемым во время посещения леса специально подогнанной (специальной защитной) одежды.

При проведении опроса следует строго руководствоваться тем ландшафтным или лесотипологическим делением территории, которое принято энтомологами областной (краевой) или республиканской санэпидстанцией для территории данного района (см. "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 г. N 28-6/33).

Для эпидемиологической оценки ситуации по клещевому энцефалиту на той или иной территории используются следующие основные данные и показатели для числа обследованных жителей:

1. Число посещений леса на 100 опрошенных с возможно точным определением посещенных участков леса, согласно принятой в данной санэпидстанции номенклатуре.

2. Число посещений каждого участка леса.

3. Частота присасывания клещей - отношение числа посещений леса, окончившихся присасыванием клещей на данном участке, к общему числу посещений данного участка (в процентах).

Каждый из приведенных выше показателей вычисляется на основании суммарных данных, полученных по населенному пункту в целом. Эти показатели сопоставляются с результатами зоолого-паразитологических и вирусологических наблюдений, характеризующих состояние природных очагов.

Профилактика клещевого энцефалита

Мероприятия по профилактике заражений людей клещевым энцефалитом включают в себя меры неспецифической и специфической профилактики.

I. К мерам неспецифической профилактики относятся:

I.1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами-переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей.

I.2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.

I.3. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита.

II. К мерам специфической профилактики клещевого энцефалита относятся:

II.1. Активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путем проведения плановой профилактической вакцинации.

II.2. Проведение серопрофилактики лицам, обратившимся в лечебно-профилактические учреждения в связи с присасыванием клещей.

1. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита

1.1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами-переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных с точки зрения заражения людей. Эти меры включают в себя:

1.1.1. мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекции, включают расчистку и благоустройство участков леса: освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы:

1.1.2. мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной или хозяйственно-бытовой деятельности человека;

1.1.3. истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами), т.е. противоклещевые обработки территории с помощью фосфорорганических соединений; неиспользованное количество ДДТ применяется только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах, в каждом случае с разрешения Главного государственного санитарного врача союзной республики*( 1);

1.1.4. дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков.

Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов клещевого энцефалита проводятся:

а) в местах размещения пионерских лагерей, оздоровительных учреждений для детей и взрослых;

б) в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов (полевые лагеря, базы, точки и т.п. объекты), баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огороднических кооперативов и т.п.;

в) на участках лесных массивов, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом;

г) на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и др. целями (включая зоны отдыха, лесные парки и т.п.).

При этом на территории всех стационарных объектов /пп.а), б)/, расположенных в очагах клещевого энцефалита, в обязательном порядке проводятся мероприятия, предусмотренные в пп.1.1.1., 1.1.2., и целесообразно проведение мероприятий п.1.1.4.

Истребительные мероприятия проводятся на территории и в окрестностях пионерских лагерей, летних оздоровительных учреждений для детей и взрослых и аналогичных учреждений с круглогодичным режимом работы, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита, акарицидами группы ФОС при средней численности клещей более 0,5 на 1 флаго-км при энтомологическом обследовании, проведенном в середине мая. Учитывая малую длительность действия ФОС на переносчиков клещевого энцефалита следует предусмотреть возможность проведения повторной обработки ФОС-акарицидами в течение одного эпидсезона в зависимости от результатов энтомологического обследования данной территории.

Истребительным мероприятиям по борьбе с клещами подлежат также территории стационарных объектов /пп. а), б)/, расположенные в пределах природного очага клещевого энцефалита.

Противоклещевая обработка лесных массивов целесообразна по четким эпидпоказаниям в тех случаях, когда она может привести к значительному и длительному снижению заболеваемости. До получения необходимых данных для оценки эпидопасности отдельных участков природного очага клещевого энцефалита по научно-обоснованной 5-балльной системе*(2) можно руководствоваться оценкой данных о местах заражения заболевших клещевым энцефалитом за предшествовавшие 5 лет. В этих случаях в первую очередь противоклещевой обработке подлежат участки лесного массива с числом заражений не менее 1-2 случаев в год на 1000 га лесной площади за предшествующий 5-летний период.

Проведение всех видов противоклещевых мероприятий должно осуществляться под обязательным строгим энтомологическим контролем. Контроль эффективности истребительных мероприятий в случае применения стойких акарицидов в условиях равнинных участков (осенью - под снег или весной - по снегу) проводят через 2-3 недели после стаивания снега; в горных условиях через 10-15 суток после обработок. При применении акарицидов группы ФОС - через 5 и 35 суток после обработок и далее не реже двух раз в месяц.

Санитарно-эпидемиологическая станция определяет границы и размеры участков, на которых следует проводить противоклещевые обработки любым методом, очередность и сроки их проведения и осуществляет контроль за их проведением. Ответственными за исполнение этих мероприятий и их финансирование являются ведомства, объединения, организации, включая кооперативные организации и добровольные общества, в ведении которых находятся участки территории (либо по характеру производственно-хозяйственной деятельности, либо по принадлежности) в природном очаге клещевого энцефалита, подлежащие противоклещевым мероприятиям.

Подробно организацию и методы проведения противоклещевых мероприятий см. "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 г. N 28-6/33.

При приемке пионерских лагерей и других аналогичных учреждений, расположенных на территории природных очагов клещевого энцефалита, в акте приемки должна быть отражена оценка эпидситуации по КЭ на территории и в окрестностях лагеря. Разрешение выдается в случае полного эпидблагополучия в отношении клещевого энцефалита на территории и в окрестностях лагеря (отсутствие иксодовых клещей) или после проведения, при необходимости, противоклещевых мероприятий с подтверждением энтомологом их эффективности.

При согласовании отводимых для размещения новых пионерских лагерей, оздоровительных учреждений, баз отдыха и туризма, садово-огороднических кооперативов и т.п. участков лесных массивов санитарно-эпидемиологическая станция должна требовать размещения их в эпидемически благополучных по клещевому энцефалиту участках территории или на участках, освобожденных от клещей.

1.2. Обеспечение угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.

Администрация ведомств, организаций, предприятий, объединений, кооперативных организаций, добровольных обществ в соответствии с "Инструкцией о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты"*(3) обязана обеспечить рабочих и служащих специальными костюмами для защиты от гнуса и клещей*(4) и обувью, организовать надлежащий учет и контроль за выдачей средств индивидуальной защиты в установленные сроки и следить за тем, чтобы рабочие и служащие во время работы действительно пользовались выданной им специальной одеждой, и не допускать к работе лиц без данных средств.

Санитарно-эпидемиологическая станция проводит систематический учет профессионально угрожаемых контингентов (см. раздел 11.1.) и контроль их обеспеченности специальными защитными костюмами. В порядке осуществления государственного санитарного надзора периодически (не реже 1 раза в 1 месяц в течение сезона передачи клещевого энцефалита) проводит проверку на местах условий работы профессионально угрожаемых контингентов, в том числе своевременности и правильности использования специальных защитных противоклещевых костюмов, условий их хранения (отдельно от домашней одежды), условий для проведения работающими само- и взаимоосмотров на наличие клещей и т.п. Проверка условий работы этих контингентов должна проходиться в присутствии представителя администрации и профсоюзной организации. По результатам проверки составляется акт.

При получении экстренного извещения на случай профессионального заболевания (подозрения на профессиональное заболевание) клещевым энцефалитом врач-эпидемиолог (врач-паразитолог) санэпидстанции при участии врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения, представителей администрации и профсоюзной организации предприятия (учреждения) проводит специальное расследование в течение 24 час. с момента получения экстренного извещения (см. "Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита" - Приложение 1 к настоящему приказу).

Опыт работы некоторых административных территорий показывает, что эффективной мерой обеспечения индивидуальными средствами защиты от нападения клещей жителей эндемичных по клещевому энцефалиту районов, посещающих лес с хозяйственно-бытовыми и другими целями, является организация индивидуального пошива в предприятиях бытового обслуживания защитных костюмов по заказам населения.

1.3. Санитарно-просветительная работа по клещевому энцефалиту в системе мер общей профилактики инфекции имеет большое значение, т. к. осведомленность широких кругов населения о проявлениях и последствиях заболевания и об индивидуальных мерах его предупреждения в значительной степени влияет на эффективность профилактической работы при клещевом энцефалите.

Основными задачами гигиенического обучения населения по профилактике клещевого энцефалита являются:

- формирование у групп населения, подверженных риску заражения, четкого представления о тяжелом характере течения заболевания и его последствиях, особенностях биологии клещей и путях передачи инфекции, об основах профилактики болезни;

- разъяснение значения профилактики клещевого энцефалита проводится с помощью наглядной агитации (плакаты, диапозитивы, предупредительные щиты с надписями (и рисунками) типа "Осторожно! клещи!" и т.п.), различных бюллетеней, памяток, буклетов и т.д. Гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики клещевого энцефалита должно проводиться дифференцировано среди различных возрастных и профессиональных групп, быть доходчивым и убедительным, и учитывать местные особенности условий заражения клещевым энцефалитом, бытовых навыков и привычек населения.

Составление перспективного комплексного плана мероприятий по профилактике клещевого энцефалита

В целях координации мероприятий, направленных на профилактику клещевого энцефалита, с участием всех заинтересованных ведомств, организаций, включая кооперативные союзы и добровольные общества, составляется перспективный комплексный план мероприятий сроком на 5 лет. При его составлении учитываются данные комплексной эпидемиологической оценки опасности каждого отдельного участка территории с точки зрения заражения людей клещевым энцефалитом*(5), хозяйственного освоения территории, в особенности сведения о численности и местах работы профессионально угрожаемых контингентов на территории природного очага инфекции, о местах расположения действующих лечебно-оздоровительных учреждений (санаториев, домов отдыха, лесных школ, пионерских лагерей, туристских баз и т.п.) в природных условиях. Также должны быть приняты во внимание перспективы промышленного развития и хозяйственного освоения территории области (края, республики), демографические прогнозы в связи с хозяйственным развитием и развитием туризма, создание лечебно-оздоровительных учреждений и т.п. Кроме того, комплексный план должен учитывать долговременный прогноз состояния очагов клещевого энцефалита на территории.

При составлении комплексного плана планируются в основном меры неспецифической профилактики клещевого энцефалита.

Он должен предусматривать наиболее рациональную тактику применения различных профилактических средств и учитывать их объем, исходя из специфики эпидемиологии инфекции, особенностей пространственного распределения очагов и мест заражения людей.

На основании определенных санитарно-эпидемиологической станцией конкретных участков территории природного очага клещевого энцефалита, где следует проводить противоклещевые мероприятия, уточняются конкретные исполнители (ответственные за исполнение) этих мероприятий (соответствующие ведомства, объединения, организации, кооперативные и добровольные общества), финансирующие их проведение, а также размер финансовых и материальных затрат. При составлении комплексного плана эти данные даются с разбивкой по годам с учетом расширения площадей обработок территории вокруг стационарных объектов в разрезе заинтересованных ведомств и организаций.

Подобным образом включаются в комплексный план мероприятия по вакцинации и серопрофилактике клещевого энцефалита среди наиболее угрожаемых контингентов, а также по обеспечению профессионально угрожаемых групп специальными противоклещевыми костюмами и осуществление контроля за их обеспеченностью, правильностью и своевременностью их применения.

За своевременное и полное снабжение области (края, республики) репеллентами отвечают организации системы минторга республики, а в отдельных случаях - аптечные управления.

В комплексный план включаются также и ветеринарно-санитарные мероприятия по борьбе с клещами; ответственными за проведение этих мероприятий являются органы и учреждения ветеринарной службы.

Обязательным компонентом комплексного плана является санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита. При планировании ее должен быть задействован самый широкий круг заинтересованных ведомств и организаций, контроль ее проведения - за территориальной санэпидстанцией.

Для того, чтобы перспективный комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита был реальным и действенным, на стадии разработки его проекта санитарно-эпидемиологическая станция должна привлекать к его составлению представителей всех заинтересованных ведомств, организаций, предприятий, объединений, включая кооперативные организации и добровольные общества.

Согласованный и подписанный всеми заинтересованными ведомствами, организациями и учреждениями перспективный комплексный план представляется на утверждение в Исполком Советов народных депутатов, и в последствии санэпидстанция информирует соответствующий Исполком о ходе его выполнения.

II.1. Профилактическая иммунизация людей против клещевого энцефалита

Плановая профилактическая иммунизация против клещевого энцефалита угрожаемых контингентов населения является составной частью комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний клещевым энцефалитом.

Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность прививок зависит от полноты учета и отбора подлежащих иммунизации профессионально угрожаемых контингентов, а также проживающих или связанных с природными очагами КЭ групп населения, соблюдения сроков вакцинации, ревакцинации, методики их проведения, и соблюдения необходимых условий транспортировки и хранения вакцины.

При отборе угрожаемых контингентов следует исходить из того, что к профессионально угрожаемым контингентам относятся лица, работа которых связана с пребыванием в лесу на территории природных очагов клещевого энцефалита. Это работники геологоразведочных, топографогеодезических организаций, нефте- и газоразведки, разведки полезных ископаемых и т.п.; лесоустроительных полевых организаций, леспромхозов; лица, занятые на лесозаготовках, лесосплаве, подсочке леса; строители, работающие в условиях лесных массивов, а также охотники, рыболовы, пастухи, ботаники, зоологи, энтомологи, экскурсоводы, инструкторы туризма и т.п.

Лица, занятые на прокладке, эксплуатации и ремонте автомобильных, грейдерных, железных дорог и магистралей, нефтепроводов, газопроводов, водопроводов (водоводов), линий электропередач, связи и т.п. на эндемичной по КЭ территории.

Работники, обслуживающие полевые лагеря, базы, точки различных организаций, а также объекты гидрометеорологии и контроля природной среды, мелиорации и водного хозяйства, коммунального хозяйства, оздоровительные учреждения для детей и взрослых, базы отдыха и туризма, кемпинги, мотели и т.п., расположенные на территории природных очагов клещевого энцефалита.

К контингентам лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации против клещевого энцефалита, относятся также:

- лица, работающие с живыми культурами возбудителя;

- сотрудники научно-исследовательских учреждений и учебных заведений, работа которых связана с выездом в очаги клещевого энцефалита;

- сотрудники и учащиеся учебных заведений, выезжающие на учебно-производственную практику в природном очаге КЭ в сезон передачи инфекции;

- участники студенческих строительных отрядов и трудовых объединений старшеклассников, выезжающие в эпидсезон в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы;

- лица, направляющиеся на работу в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы страны по оргнабору, сведения о которых следует получить в соответствующих бюро по трудоустройству населения;

- сезонные рабочие, привлекаемые для работы в лесу в эндемичных по клещевому энцефалиту районах.

Кроме того, к угрожаемым контингентам также относятся любые другие профессии, специальности и виды деятельности, связанные с работой в природных очагах клещевого энцефалита.

Профилактическая вакцинация против клещевого энцефалита рекомендуется выпускникам высших и средних специальных учебных заведений, которые по распределению должны сразу приступить к работе в полевых условиях непосредственно на территории природных очагов инфекции.

Проведение профилактической иммунизации против клещевого энцефалита профессионально угрожаемым контингентам должно совмещаться с обязательным обеспечением их специальными противоклещевыми костюмами.

Плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита подлежат также жители сельских населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов инфекции с высокой интенсивностью передачи. В данном случае уровень интенсивности передачи клещевого энцефалита в пределах природного очага и наиболее угрожаемые возрастные группы населения, подлежащие специфической иммунизации, определяются районной (сельской) санитарно-эпидемиологической станцией по согласованию с соответствующей областной (краевой) или республиканской санэпидстанцией.

Аналогично решается вопрос о целесообразности проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита по желанию жителям городов, которые в течение сезона передачи посещают окрестные леса и лесопарки, расположенные па территории природного очага инфекции.

Профилактические прививки против клещевого энцефалита всем нуждающимся проводятся в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита.

В настоящее время основным препаратом для проведения специфической иммунизации является инактивированная культуральная сорбированная вакцина для предупреждения клещевого энцефалита*(6), которая представляет собой стерильную взвесь инактивированного формалином вируса клещевого энцефалита. Вакцина выпускается в жидкой форме в ампулах по 2 мл; доза вакцины - 1 мл.

Вакцину хранят при температуре 6+-2° С. Срок годности вакцины при условии правильного хранения 2 года.

Полный курс плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита состоит из 3-х инъекций препарата; при этом первые 2 прививки проводятся с интервалом 14-30 суток; третья - через 3 месяца после второй, не позднее, чем за 14 суток до выезда (выхода) в очаг инфекции.

В связи с этим проведение плановых профилактических прививок против клещевого энцефалита угрожаемым контингентам целесообразно начинать в ноябре-декабре с тем, чтобы третья прививка могла быть сделана до начала эпидсезона (в марте-апреле).

Ревакцинация тем же контингентам после полного курса прививок проводится ежегодно однократно в течение 3 лет подряд перед началом эпидсезона. Отдаленные однократные ревакцинации проводятся через каждые 4 года.

Для экстренной профилактики (члены студенческих строительных отрядов и аналогичных временных сезонных формирований, направляющихся в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы) допускается проведение 2-х кратной вакцинации с интервалом от 30 до 60 суток с обязательным завершением ее за 14 дней до посещения очага; в последующем проводятся 4 ежегодные ревакцинации.

Не привитые против клещевого энцефалита профессионально угрожаемые контингенты не должны допускаться к работе в природном очаге инфекции.

До проведения прививок врач должен тщательно опросить и осмотреть (с обязательной термометрией) всех лиц, подлежащих прививкам. Прививать можно только практически здоровых людей, не имеющих противопоказаний.

Прививки против клещевого энцефалита противопоказаны при:

1. Острых заболеваниях, включая лихорадочные (инфекционные и неинфекционные) - прививки допускаются не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления. Перенесшим вирусный гепатит и менингококковую инфекцию прививки проводят не ранее 6 месяцев после выздоровления.

2. Туберкулезе и ревматизме в активной форме.

3. Наследственных, дегенеративных и прогрессирующих заболеваниях нервной системы, эпилепсии с частыми припадками.

4. Реакциях аллергического характера в анамнезе на пищу (особенно яйца), лекарства и др., бронхиальной астме, коллагенозах.

5. Хронических заболеваниях печени и почек, сердечно-сосудистой недостаточности II и III степени, перенесенных инфаркте миокарда и инсульте.

6. Диабете, тиреотоксикозе, др. выраженных эндокринных нарушениях.

7. Злокачественных новообразованиях, болезнях крови.

8. Беременности. Прививки допустимы через 2 недели после родов.

Прививки против клещевого энцефалита проводят не ранее, чем через 1 месяц после последней иммунизации другой инактивированной вакциной и не ранее, чем через 2 месяца после введения живой вакцины (для детей минимальный интервал 2 месяца - в обоих случаях).

Прививки проводит медицинская сестра под наблюдением врача.

Для каждого прививаемого применяется отдельный шприц и отдельная игла.

Введение вакцины клещевого энцефалита вызывает кратковременное ощущение жжения. Другие местные и общие реакции встречаются редко; они, как правило, быстро проходят и обычно не нарушают трудоспособности. В отдельных случаях могут развиваться местные и общие реакции.

Профилактические прививки против клещевого энцефалита могут проводиться и вакциной клещевого энцефалита культуральной, очищенной концентрированной, инактивированной, сухой (концентрированной вакциной клещевого энцефалита), курс вакцинации которой состоит из 2 прививок с интервалом между 1-й и 2-й инъекциями 5-7 месяцев, при обязательном соблюдении всех требований, предусмотренных в инструкции по применению препарата.

Вакцинация должна проводиться одним типом вакцины.

Учет лиц, привитых против клещевого энцефалита, ведется либо в картах профилактических прививок (уч. ф. N 63/у), либо в журналах учета профилактических прививок (уч. ф. N 64/у).

Для правильного составления плана прививок против клещевого энцефалита санитарно-эпидемиологическая станция (врач-эпидемиолог, врач-паразитолог) на территории обслуживания выявляет организации, включая кооперативные организации и добровольные общества, выясняет их производственные особенности, в том числе потребность в сезонных рабочих, и на этом основании определяет круг профессий и должностей для каждой организации (кооператива, общества), условия работы которых связаны с риском заражения клещевым энцефалитом, а также ориентировочный численный состав угрожаемых контингентов. Перечень этих организаций с указанием примерного численного состава лиц, подлежащих плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита, направляется руководителям лечебно-профилактических учреждений по принадлежности.

Руководители лечпрофучреждений (поликлиник, медсанчастей, врачебных амбулаторий предприятий, участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий и т.п.) на каждом из подлежащих объектов совместно с его администрацией уточняют списки лиц, подлежащих профилактической иммунизации, исключая лиц с постоянными противопоказаниями, и составленные на этом основании планы профилактических прививок (вакцинации и ревакцинации отдельно) по своим объектам, направляют в территориальные санэпидстанции, которые обобщают эти планы. Кроме того, исходя из оценки напряженности эпидемической (эпизоотической) ситуации по клещевому энцефалиту на территории природного очага инфекции, частоты посещений местным населением с бытовыми и хозяйственными целями этого очага и других факторов, влияющих на риск заражения клещевым энцефалитом, территориальная санитарно-эпидемиологическая станция по согласованию с областной (краевой, республиканской) СЭС определяет наиболее опасные с точки зрения заражения данной инфекцией группы местных жителей, которых необходимо охватить профилактической вакцинацией (ревакцинацией) против клещевого энцефалита.

Лечебно-профилактические учреждения на местах составляют списки подлежащих профилактической иммунизации (вакцинации и ревакцинации) местных жителей и данные об их общем количестве сообщают в территориальную санэпидстанцию для включения в сводный план профилактических прививок против клещевого энцефалита.

Сводный годовой план профилактических прививок против клещевого энцефалита составляется соответствующей территориальной санэпидстанцией раздельно по числу лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, в разрезе кварталов года. Число лиц, подлежащих 3-й прививке в ходе плановой вакцинации против клещевого энцефалита в феврале-апреле планируемого года в план на текущий год не включаются, так как они должны входить в число лиц, подлежавших вакцинации в предшествующем году.

Сводный план прививок согласуется с руководителями заинтересованных организаций, ведомств, кооперативов, обществ, в которых работают профессионально угрожаемые контингенты, и утверждается областными (краевыми) отделами здравоохранения, министерствами здравоохранения автономных и союзных республик.

Утвержденный план профилактических прививок против клещевого энцефалита является также основанием для определения потребности в вакцине против клещевого энцефалита.

Руководство и контроль за проведением прививок возлагается на санитарно-эпидемиологические станции. Они контролируют правильность определения контингентов, подлежащих профилактическим прививкам, соблюдение сроков иммунизации, режим хранения вакцины.

Для удобства организации и проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита и контроля за их осуществлением соответствующие лечебно-профилактические учреждения проводят разбивку утвержденных годовых планов прививок по месяцам и порядку проведения вакцинации (по 1-й, 2-й, 3-й прививкам).

II.2. Серопрофилактика

Специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита заключается во введении сывороточных препаратов, содержащих специфические антитела, невакцинированным лицам в случае присасывания клещей в очагах клещевого энцефалита или в случае лабораторного заражения вирусом КЭ. Используются гомологичный донорский иммуноглобулин и гамма-глобулин из сыворотки крови лошади в строгом соответствии с требованиями наставлений (инструкций) по применению каждого препарата. С четвертого дня с момента присасывания клеща профилактический эффект от введения глобулина резко снижается.

Пункты серопрофилактики клещевого энцефалита организуются на время эпидсезона в административных территориях, неблагополучных по КЭ, в городах - в поликлиниках, а в сельских районах - в поликлиническом отделении ЦРБ или в сельской врачебной амбулатории (участке). Амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых организуются пункты серопрофилактики, порядок и время их работы определяются приказом гор(рай)здравотдела или ЦРБ. При этом время работы пунктов должно быть максимально удобно для населения. На здании выделенных амбулаторно-поликлинических учреждений на весь период эпидсезона вывешиваются таблички с указанием, что здесь находится пункт серопрофилактики клещевого энцефалита. Об адресах пунктов серопрофилактики и времени их работы следует широко оповестить население. На пунктах следует предусмотреть возможность оказания помощи по удалению присосавшегося клеща и получения совета врача.

Все лица, подвергшиеся серопрофилактике, регистрируются в "Журнале учета процедур" (ф. N 029/у), в котором помимо паспортных данных на обратившегося и данных о вводимом препарате, следует отразить дату присасывания клеща, дату и час его обнаружения и удаления.

Если препарат почему-либо не вводился (слишком позднее обращение, вакцинированный и т.п.), об этом обязательно делается запись в журнале.

Сведения о получении гамма-глобулина с профилактической целью (дата получения, N серии, количество препарата) должны быть также занесены в амбулаторную карту (историю развития ребенка) пострадавшего от укуса клеща.

Начальник Главного

эпидемиологического управления

Министерства здравоохранения СССР

М.И.Наркевич

-------------------------------------------------------------------------

* Если это профзаболевание, то дополнительно периодическую диспансеризацию пострадавшего должно проводить и профотделение, республиканский, областной профцентр.

** Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места должна включать в себя эпидемиологическую (энтомологическую) оценку условий труда пострадавшего (заболевшего) с точки зрения возможности заражения клещевым энцефалитом. Она должна отразить также создание администрацией условий для соблюдения мер предупреждения в отношении данной инфекции.

*(1) Приказ Министерства здравоохранения СССР от 02.03.89 г. N 138 "О запрещении использования ДДТ".

*(2) "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР 02.10.87 г. N 28-6/33.

*(3) В настоящее время действует "Инструкция о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты", утв. Постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 24.05.83 г. N 100/п-9.

*(4) Описание защитной одежды см. "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. 02.10.87 г. N 28-6/33 Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР.

*(5) "Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита", утв. 02.10.87 г. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР N 28-6/33.

*(6) "Инструкция по применению вакцины клещевого энцефалита культурной сорбированной инактивированной", утв. Минздравом СССР 14.03.89.