Приложение 2. Акт (примерная схема) передачи подростков, достигших 15-летнего возраста, из детской поликлиники в поликлинику для взрослых

Приложение 2

к инструкции о передаче подростков,

достигших 15-летнего возраста, из детских

поликлиник на медицинское обеспечение

в поликлиники для взрослых

Акт (примерная схема)
передачи подростков, достигших 15-летнего возраста, из детской поликлиники в поликлинику для взрослых

     Комиссия, созданная   согласно   приказу  главного  врача  городской

поликлиники для взрослых (городской больницы, ЦРБ)

за N ___________                        от _____________________ 1981 г.

                                          число, месяц, год

     в составе:

     Председателя _______________________________________________________

                  Ф.И.О. (главного врача городской п-ки для взрослых,

                  городской больницы, ЦРБ и т.д.)

     Членов: 1. .........................................................

                 подростковый врач или врач, выполняющий его функции

             2. _________________________________________________________

                 заведующий педиатрическим отделением городской детской

                 п-ки (городской больницы, отделения, ЦРБ и т.д.)

             3. _________________________________________________________

                 участковый врач-педиатр (Ф.И.О.) или врач ответственный

                 за работу с детьми

             4. _________________________________________________________

                 врачи специалисты соответствующего профиля (Ф.И.О.)

                 - невропатолог, хирург, окулист, ЛОР, психиатр)

     рассмотрела переводные эпикризы,  вкладные листы к медицинской карте

амбулаторного больного  (учетная  форма  N  025-1-У),  выборочно  истории

развития ребенка  (учетная  форма  N  112-У);  списки   на   передаваемых

подростков и  установила,  что  из  общего  числа передаваемых подростков

представлено:

                                     Принято:

+----------+-----+-------------+     +----------+-----+-------------+

|Подростков|Всего|из них юношей|     |Подростков|Всего|из них юношей|

+----------+-----+-------------+     +----------+-----+-------------+

|здоровых  |     |             |     |здоровых  |     |             |

+----------+-----+-------------+     +----------+-----+-------------+

|больных   |     |             |     |больных   |     |             |

+----------+-----+-------------+     +----------+-----+-------------+

|Итого:    |     |             |     |Итого:    |     |             |

+----------+-----+-------------+     +----------+-----+-------------+

     Ввиду несоответствия  содержания эпикриза,  истории развития ребенка

(учетная форма N 112-У),  неполного обследования,  отсутствия сведений  о

прививках и ___________________ пр. не принято эпикризов:

     Всего - Из них на юношей -

     Примечание: указать дефекты по каким причинам не приняты эпикризы.

     Подростки состоящие   под   диспансерным   наблюдением   по   поводу

заболеваний  комиссией  осмотрены.  Список  осмотренных  и  заключение  о

результатах   осмотра  подростков  прилагаются.  Замечания  по  отдельным

больным внесены в переводной эпикриз.

     Комиссия предлагает   детской   поликлинике   (отделению)  устранить

отмеченные дефекты и повторно представить документацию в поликлинику  для

взрослых (отделение) к ______________ (указывается срок).

     Списки из передаваемых подростков больных и здоровых прилагаются.

Подписи:                                            Председатель комиссии

                                                           Члены комиссии

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи                                И.В.Шаткин