Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. N 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 12. Карта учета диспансеризации
Приложение N 12. Карта учета диспансеризации
Приложение N 12
к приказу Минздрава СССР
от 30 мая 1986 г. N 770
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+------+-----+-----+----+
Код формы по ОКУД |5|1|0|2|8|8|6|2| Код учреждения по ОКПО | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация,
форма N 131/у-86
Утверждена Минздравом СССР
30.05.86 г. N 770
Карта учета диспансеризации N | | | | | |
+-+-+-+-+-+
(медицинская карта амбулаторного больного N | | | | | |)
+-+-+-+-+-+
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________ 2. Пол ____________
3. Дата рождения (число, м-ц, год) ______________________________________
тел. служ. _____ 4. Адрес: район ________________________________________
город (село) _______________ ул. ____________ дом N ___ корп. ___ кв. ___
5. Место работы (учебы) _____ цех _____ 6. Профессия, должность _________
7. Прикреплен в данном учреждении: 7.1. для ежегодной диспансеризации
(номер/название врачебного участка) _____________________________________
7.2. для периодического мед. осмотра по профвредности, др. основание_____
__________________ раз в году ___________________________________________
8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство) _________________
Год проведения мед. осмотра | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
по плану (вписать) +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Месяц проведения мед. осмотра _________ _________ _________ _________
Осмотр проведен (число, месяц)
Терапевтом | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Педиатром | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
исследование проведено (число, месяц)
Флюорография | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Туберкулиновые пробы | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Маммография | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Цитологическое исследование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
мазков +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Обследование в смотровом каб. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Микрореакция с кардиолипиновым | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
антигеном +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Реакция Вассермана | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Исследование мазков на | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
гонококки +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Острота зрения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Острота слуха | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
ЭКГ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
___________________ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Впервые выявленные при диспансеризации
заболевания и факторы риска | Группа | Подпись
| здоровья | врача
19 г. ________________________________________________________________
19 г. ________________________________________________________________
19 г. ________________________________________________________________
19 г. ________________________________________________________________
19 г. ________________________________________________________________
19 г. ________________________________________________________________
Записи в карте могут быть использованы только непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении при планировании и организации диспансеризации и составлении отчетов установленной формы.
Открыть документ в системе ГАРАНТ