Приложение 3. Форма N 106-2/у-84 "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

 

                                                                   Формат

                                                            с корешком А4

-------------------------------------------------------------------------

 

                    Корешок врачебного свидетельства

                         о перинатальной смерти

                       к форме N 106-2/у-84 N_____

    (окончательное, предварительное, взамен предварительного N______)

 

                                       Дата выдачи "__"___________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     Мертворожденный                        Умер на 1-й неделе жизни

 

1. Фамилия, имя, отчество матери_________________________________________

 

2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка_______________________________

 

3. Дата родов___________4. Дата смерти__________ 5. Возраст__________дней

 

6. Смерть последовала: в стационаре, дома в др. месте (подчеркнуть)

 

7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти_______________________

 

8. Зарегистрировано в загс, акт N___________ дата________ Подпись________

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

-----------------------------------------+-------------------------------

                                         | Код формы по ОКУД 5103837 5

----------------------------------+      +-------------------------------

Министерство здравоохранения СССР |      | Медицинская документация

----------------------------------+      | Форма N 106-2/у-84

Наименование учреждения           |      | Утверждена Минздравом СССР

                                  |      | 19.11.84 г. N 1300

----------------------------------+------+-------------------------------

 

                         Врачебное свидетельство

                     о перинатальной смерти N_______

    (окончательное, предварительное, взамен предварительного N______)

 

                                       Дата выдачи "__"___________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     1 - Мертворожденный               2 - Умер на 1-ой неделе жизни

 

Место для

  шифра       1. Фамилия, имя, отчество умершего_________________________

   +------+

2  |      |    2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)

   +------+

   +------+

3  |      |    3. Дата рождения (мертворождения): год_______  месяц______

   +------+       число_________ час__________

 

   +------+

4  |      |    4. Дата смерти: год_______ месяц______ число_____ час_____

   +------+

   +------+

5а |      |    5. Место смерти (мертворождения):  а) республика,  область

   +------+       (край)_______ район_____________ город - 1, село - 2

   +------+

5б |      |

   +------+       б) смерть (мертворождение) произошла:  В стационаре - 1

                  _______________ дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть)

                      вписать

 

              6. Фамилия, имя, отчество матери___________________________

   +------+

7  |      |   7. Год рождения матери__________ 8. Национальность_________

   +------+

   +------+

9  |      |   9. Семейное положение: состоит в браке - 1,  не  состоит  в

   +------+      браке - 2 (подчеркнуть)

 

              Для состоящих в браке: дата заключения брака_______________

 

              Фамилия, имя, отчество мужа________________________________

                                        (сведения  заполнены на основании

                                        записей  в  паспорте  матери,  со

                                        слов матери - нужное подчеркнуть)

   +------+

10 |      |   10. Место постоянного жительства  матери  умершего  ребенка

   +------+       (мертворожденного)_________________ республика, область

                  (край)_________________ район_______________ город - 1,

                  село - 2 (подчеркнуть) ___________ улица_______дом_____

                  кв. N________

   +------+

11 |      |   11. Образование матери:  начальное - 1,  среднее общее - 2,

   +------+       среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть)

   +------+

12 |      |   12. Место работы матери____________________________________

   +------+

                  Занятие   по   этому  месту   работы   (должность   или

                  выполняемая работа)____________________________________

   +------+

13 |      |   13. Какие по счету роды______________ 14. Продолжительность

   +------+       настоящей беременности_________ нед.

   +------+

14 |      |

   +------+

   +------+

15 |      |   15. Роды  приняли:  врач - 1,  акушерка - 2,  фельдшер - 3,

   +------+       др. лицо - 4 (подчеркнуть)_____________________________

                                                          кто

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                                  оборот. ф. N 106-2/у-84

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     Причина перинатальной смерти:

 

а)_______________________________________________________________________

 

б)_______________________________________________________________________

 

в)_______________________________________________________________________

 

г)_______________________________________________________________________

 

д)_______________________________________________________________________

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

-------------------------------------------------------------------------

   +------+

16 |      | 16. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым

   +------+     из двойни - 2,  вторым  из  двойни - 3,  др. многоплодных

                родах - 4 (подчеркнуть)

   +------+

17 |      | 17. Масса ребенка (плода) при рождении _________ гр. 18. Рост

   +------+     ребенка (плода) _________ см.

   +------+

19 |      | 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2,

   +------+     переношенный - 3 (подчеркнуть)

   +------+

20 |      | 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1,  в асфиксии -

   +------+     2 (подчеркнуть)

   +------+

21 |      | 21. Смерть  ребенка  (плода)  наступила:  до  начала  родовой

   +------+     деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, не

                известно - 4 (подчеркнуть)

   +------+

22 |      | 22. Смерть ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания - 1,

   +------+     несчастного   случая - 2,  убийства - 3,  род  смерти  не

                установлен - 4 (подчеркнуть)

 

            23. Причина перинатальной смерти:

 

                а) основное заболевание или  состояние  ребенка  (плода),

                явившееся причиной смерти (указывается одно  заболевание)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

 

                б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)____

                _________________________________________________________

 

                в) основное заболевание или состояние  матери  (состояние

                последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода)____

                _________________________________________________________

 

                г) другие заболевания  или  состояния  матери  (состояния

                последа), способствовавшие смерти ребенка (плода)________

                _________________________________________________________

 

                д) другие сопутствующие состояния________________________

                _________________________________________________________

   +------+

24а|      | 24. Причина смерти (мертворождения)  установлена:  а) врачом,

   +------+     удостоверившим смерть - 1, врачом, принимавшим  роды - 2,

                врачом-педиатром, лечившим ребенка - 3,  патологоанатомом

   +------+     - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть)

 б |      |

   +------+     б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской

                документации  -  2,   предшествовавшего  наблюдения -  3,

                вскрытия - 4 (подчеркнуть)

 

            25. Фамилия,   имя,  отчество,  должность  врача,   выдавшего

                свидетельство____________________________________________

 

                Подпись врача_____________

 

                Печать            Главный врач учреждения здравоохранения

 

                                  _______________________________________

                                        фамилия          /подпись/

 

            26. Свидетельство   проверено   в   органах   загс    врачом,

                ответственным за правильность заполнения.

 

                "__"___________19__ г.                  Подпись:

                                                  _______________________

 

-------------------------------------------------------------------------