Приложение 9. Форма N 106-3/у-84 "Сигнальное извещение к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти"

Приложение 9

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

                                                                Формат А5

---------------------------------+---------------------------------------

Министерство здравоохранения СССР|              Код формы по ОКУД

                                 |              5103686 6

---------------------------------+---------------------------------------

     Наименование учреждения     |           Медицинская документация

                                 |               Форма N 106-3/у-84

                                 |Утв. Минздравом  СССР  19.11.84  N 1300

---------------------------------+---------------------------------------

                     Сигнальное извещение  N_______

            к врачебному свидетельству (фельдшерской справке)

                                о смерти

N______________выданному                          "__"____________19__ г.

-------------------------------------------------------------------------

(Направляется учреждениями  здравоохранения  в  органы загс и не является

основанием для регистрации факта смерти)

Врачом (фельдшером)______________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность

Выдано свидетельство (справка) о смерти гр-на(ки)

_________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество - полностью

_________________________________________________________________________

проживающего(щей): область (край), республика____________________________

район____________________ город (село)___________________________________

улица__________________________ дом__________________ кв. N______________

Дата смерти: год___________ месяц____________________ число______________

Свидетельство (справка) получено(а)______________________________________

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество получателя

проживающего по адресу: область (край), республика_______________________

район________________________ город (село)_______________________________

дом__________________________ кв. N______________________________________

Подпись врача (фельдшера), выдавшего свидетельство (справку)_____________

Дата отправления в органы загс

"__"_____________19__ г.