Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 095/у "Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
Справка
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Минздрав СССР Код формы по ОКУД __________
Наименование учреждения Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Форма N 095/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80. N 1030
Справка N _______________________
О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни, карантине и
прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское
дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)
дата выдачи "____" _________________ 19___ г.
студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
название учебного заведения, дошкольного
____________________________________________________________________
учреждения
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) __________
____________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ____________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) ________
____________________________________________________________________
подчеркнуть, вписать
____________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
____________________________________________________________________
с ___________________ по __________________
с ___________________ по __________________
м.п.
поликлиники Подпись врача
|
Минздрав СССР Код формы по ОКУД __________|
Наименование учреждения Код учреждения по ОКПО _____|
Медицинская документация|
Форма N 095/у|
Утверждена Минздравом СССР|
04.10.80. N 1030|
|
Контрольный талон к справке N _____________________ |
| л
Дата выдачи ____________________________________________________ | и
________________________________________________________________ | н
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ | и
________________________________________________________________ | я
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения ___ |
________________________________________________________________ | о
Диагноз заболевания ____________________________________________ | т
________________________________________________________________ | р
Освобожден с _______________________ по ________________________ | е
| з
Освобождение | а
продлено с ________________________ по _________________________ |
|
Фамилия врача, выдающего справку _______________________________ |
________________________________________________________________ |
Примечание: Контрольные талоны служат для учета выданных справок.|
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.