Форма N 095/у "Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

Справка
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Минздрав СССР                           Код формы по ОКУД __________

     Наименование учреждения                 Код учреждения по ОКПО _____

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 095/у

                                               Утверждена Минздравом СССР

                                                         04.10.80. N 1030

                    Справка N _______________________

      О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

      профессионально-технического училища, о болезни, карантине и

     прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское

               дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

              дата выдачи "____" _________________ 19___ г.

     студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

     (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

                название учебного заведения, дошкольного

     ____________________________________________________________________

                               учреждения

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) __________

     ____________________________________________________________________

     Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ____________________

     Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) ________

     ____________________________________________________________________

                          подчеркнуть, вписать

     ____________________________________________________________________

     освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

     ____________________________________________________________________

           с ___________________      по __________________

           с ___________________      по __________________

         м.п.

     поликлиники                                      Подпись врача

                                                                      |

     Минздрав СССР                        Код формы по ОКУД __________|

     Наименование учреждения              Код учреждения по ОКПО _____|

                                              Медицинская документация|

                                                         Форма N 095/у|

                                            Утверждена Минздравом СССР|

                                                      04.10.80. N 1030|

                                                                      |

           Контрольный талон к справке N _____________________        |

                                                                      | л

     Дата выдачи ____________________________________________________ | и

     ________________________________________________________________ | н

     Фамилия, имя, отчество _________________________________________ | и

     ________________________________________________________________ | я

     Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения ___ |

     ________________________________________________________________ | о

     Диагноз заболевания ____________________________________________ | т

     ________________________________________________________________ | р

     Освобожден с _______________________ по ________________________ | е

                                                                      | з

     Освобождение                                                     | а

     продлено с ________________________ по _________________________ |

                                                                      |

     Фамилия врача, выдающего справку _______________________________ |

     ________________________________________________________________ |

     Примечание: Контрольные талоны служат для учета выданных справок.|