Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 030/У "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
Код формы по ОКУД ________________
Код учрежд. по ОКПО ______________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 030/у
Утв. Минздравом СССР
4.10.80. N 1030
Контрольная карта диспансерного наблюдения
-------------------------------------------------------------------------
Фамилия врача _______________ |Код или N медицинской карты амбулаторного
Дата взятия на учет _________ |больного (история развития ребенка) _____
Дата снятия с учета _________ |_________________________________________
Причина снятия ______________ |Заболевание, по поводу которого взят под
_____________________________ |диспансерное наблюдение _________________
|Диагноз установлен впервые в жизни ______
| дата
Заболевание выявлено при обращении на ле-
чение, или профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
+----+---+
2. Пол: |М | | 3. Дата рождения __________ 4. Адрес _________________
+----+---+
|Ж | |
+----+---+
5. Место работы (учебы) _________________________________________________
6. Профессия (должность) ________________________________________________
7. Контроль посещений ___________________________________________________
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
Назначено | | | | | | | | | | | |
явиться | | | | | | | | | | | |
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
Явился | | | | | | | | | | | |
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
Назначено | | | | | | | | | | | |
явиться | | | | | | | | | | | |
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
Явился | | | | | | | | | | | |
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
| | | | | | | | | | | |
----------+---+----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+-----+-----
ГАРАНТ:
Оборотная сторона карты
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность _______________________
-----------+-------------------------------------------------------------
Дата | Мероприятия
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
-----------+-------------------------------------------------------------
Подпись врача ________________
Форма N 030/У "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
Текст карты официально опубликован не был
Открыть документ в системе ГАРАНТ