Приложение 6. Заявка (для стационарных ЛПУ) на специфические лекарственные препараты по профилю "фтизиатрия"

Приложение 6
к приказу Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
Правительства Москвы
от 9 октября 1997 г. N 530/155

Наименование ЛПУ

Согласовано:                                                   Утверждаю:

Главный фтизиатр                                         Главный врач ЛПУ

Комитета здравоохранения                      "__" ______________ 1997 г.

А.С.Свистунова

"__" ______________ 1997 г.

                      Заявка (для стационарных ЛПУ)

    на специфические лекарственные препараты по профилю "фтизиатрия"

N п/п	Наименование препарата	Ед. измерения	Заявка на 1997 год	Наличие на 01.01.97 г.	Получено за 9 месяцев	Наличие на 01.10.97 г.	Расход за 9 месяцев	Ожидаемый остаток на 01.01.98 г.	Заявка на 1998 год	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Изониазид 0,3 N 100	уп.
2	Изониазид 10% - 5,0 д/ин.	амп.
3	Канамицина сульфат 1,0 д/ин.	амп.
4	Метозид 0,5 N 100	уп.
5	Пиразинамид (и его синонимы) 0,5 N 100	уп.
6	Протионамид 0,25 N 50	уп.
7	Рифогал 125 мг/1,5 мл	амп.
8	Рифогал 500 мг - 10 мл	амп.
9	Рифатер тб N 30	уп.
10	Рифинаг тб N 30	уп.
11	Рифампицин (и его синонимы) 0,15 N 20	уп.
12	Рифампицин 150 мг д/ин.	амп.
13	Стрептомицина сульфат 1,0 д/ин.	фл.
	Трикокс тб N 50	уп.
14	Фтивазид 0,5 N 100	уп.
15	Этамбутол (и его синонимы) 100 мг тб N 50	уп.
16	Этамбутол (и его синонимы) 400 мг тб N 50	уп.
17	Этионамид 250 мг др. N 50	уп.

Зам. главного врача

по медицинской части                                    (Ф.И.О., подпись)

Заведующий аптекой                                      (Ф.И.О., подпись)

Гл. бухгалтер                                           (Ф.И.О., подпись)

     Заявка   представляется   в    медицинское    управление    Комитета

здравоохранения (каб. N 600).