Приложение 10а. Карта обследования вакцинированных (ревакцинированных) БЦЖ и БЦЖ-М детей и подростков при осложненной реакции на месте прививки

Приложение 10а

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 22 ноября 1995 г. N 324

Карта обследования
вакцинированных (ревакцинированных) БЦЖ и БЦЖ-М
детей и подростков при осложненной реакции на месте прививки

     N поликлиники, школы и др. учреждений, заполняющих карту____________

_________________________________________________________________________

     1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________

     2. Дата рождения____________________________________________________

     3. Название учреждения, проводившего прививку_______________________

_________________________________________________________________________

     4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)

а) дата прививки________________ б) серия и N препарата__________________

в) название института, изготовившего вакцину_____________________________

г) какая вакцина - БЦЖ или БЦЖ-М___________ срок годности вакцины до ____

_________________________________________________________________________

     5. Ревакцинация I, II в междекретированные сроки (подчеркнуть)

     6. Дата обследования и срок после прививки__________________________

     7. Изменения на месте прививки в момент осмотра_____________________

а) язва (наибольший размер диаметра)_____________________________________

б) холодный  абсцесс (наибольший размер диаметра),  без свища,  со свищем

   (подчеркнуть)_________________________________________________________

в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм______________________

    со свищем, без свища (подчеркнуть).

г) келоидный рубец (величина в ММ)_______________________________________

     8. Туберкулиновые пробы (Манту 2 ТЕ),  их динамика до прививки  и  в

момент обследования______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие контакта_________________________________________________

     10. Сопутствующие заболевания_______________________________________

     11. Данные клинического обследования________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Диагноз (название осложнения)___________________________________

     13. Причина   осложнения:   техника  введения,  неправильный  отбор,

повышенная реактогенность    вакцины,    просроченный    срок     вакцины

(подчеркнуть)____________________________________________________________

     14. Принятые меры (в том числе методы лечения)______________________

_________________________________________________________________________

     15. Дата заполнения карты___________________________________________

Подписи:

Участковый врач-педиатр

детской поликлиники

Педиатр-фтизиатр

Мед. сестра, проводившая

прививку

Эпидемиолог