Приложение 7. Методические указания по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей

Приложение 7

к приказу Минздравмедпрома

и Госкомсанэпиднадзора РФ

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Методические указания по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей

Грипп у детей обычно начинается остро, среди полного здоровья. Основные его проявления, как и у взрослых: лихорадка, интоксикация, поражение респираторного тракта. Иногда максимальным проявлениям заболевания предшествуют в течение нескольких часов недомогание, нарушение сна, аппетита, познабливание.

Температура достигает максимального уровня обычно в первые сутки заболевания (38-40 °), одновременно появляются и другие симптомы интоксикации. У старших детей - озноб, головная боль, головокружение, чувство разбитости, мышечные боли, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред. У детей раннего возраста - адинамия или беспокойство, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура может быть субфебриальной или даже нормальной.

В тяжелых случаях заболевание может протекать с энцефалитической или менингоэнцефалитической реакцией (гипертермия красная или белая, судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания) и геморрагическим синдромом (сыпь мелкоточечная или петехиальная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, носовые кровотечения, микрогематурия).

При гипертоксических формах гриппа возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечник, мозг и др.), развитие нейротоксикоза (токсической энцефалопатии) в результате токсического воздействия вирусов и продуктов распада клеток на нервную систему. Неврологические расстройства (гипертензионный или менингеальный синдромы), как правило, сочетаются с нарушением терморегуляции, недостаточностью периферического кровотока, гипервентиляционным синдромом, признаками токсического поражения надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), желудочно-кишечного тракта, печени, проявлением дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Варианты токсикозов при гриппе:

1) синдром Рея - токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь - печени;

2) синдром Гассера - гемолитико-уремический (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения);

3) синдром Кишша - острая коронарная недостаточность;

4) синдром Уотерхауса-Фридериксена - острая надпочечниковая недостаточность.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей в острый период обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным серозно-слизистым ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. В зеве имеет место умеренная гиперемия с синюшным оттенком, зернистость на мягком небе, дужках задней стенки глотки, инъекция сосудов. Нередко наблюдается склерит. Через 12-24 ч от начала заболевания возможно развитие ларингитаили ларинготрахеита. В 20-25% случаев развивается острый бронхит, поражаются, в основном, бронхи крупного и среднего калибра. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, преобладает спастический характер обструкции.

Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не более 2-5 дней, катаральных проявлений - до 7-9 дней. Клинические проявления гриппа А и В однотипны.

Для неосложненного гриппа характерна быстрая динамика гематологических показателей. В самом начале заболевания, особенно в тяжелых случаях, характерны лейкоцитоз (иногда до 25 млрд/л), нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных, иногда юных и даже миелоцитов, лимфопения, токсогенная зернистость нейтрофилов. В последующие дни (3-4 день заболевания) лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфопения-лимфоцитозом. СОЭ обычно нормальная или умеренно ускоренная.

Парагрипп отличается от гриппа более постепенным развитием заболевания. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) - обычно первые симптомы заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки (субфебрильной или фебрильной) и различных проявлений интоксикации. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим грубым лающим кашлем. Возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани. Геморрагический синдром не характерен. Бронхи вовлекаются в процесс в 30-40% случаев, характер обструкции, в основном, как и при гриппе, спастический. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2-3 дня, катаральные симптомы сохраняются длиннее: до 9-10 дней.

Респираторно-синтициальная (РС) инфекция - чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Как правило, заболевание начинается на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем - влажный с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации.

Примерно у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и у каждого третьего среди детей старшего возраста в процесс вовлекаются бронхи. В отличие от гриппа, особенно у детей младшего возраста, преобладает поражение бронхов среднего и малого калибра. Обструктивный синдром развивается чаще, чем при гриппе, форма обструкции, в основном, смешанная. Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (20,8% случаев), но также наблюдается и в более старшем возрасте. Выздоровление наступает обычно через 7-12 дней.

Коронавирусная инфекция - в отличие от РС-инфекции начинается остро и проявляется умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом (температура до 39 ° и выше в течение 3-3,5 дней в 41,7% случаев) и нерезко выраженными кратковременными катаральными симптомами в носоглотке (ринит, фарингит). Довольно часто коронавирусная инфекция начинается диспептическими проявлениями или рвотой. Бронхиты развиваются в 30,7% случаев, поражаются, в основном бронхи крупного и среднего калибра, обструктивный синдром очень редок, форма обструкции - спастическая. Возможно также развитие стенозирующих ларингитов, ларинготрахеитов.

Клиническая симптоматика аденовирусной инфекции отличается многообразием и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Начало заболевания чаще острое (75%), чем постепенное (25%). Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью и вовлечением в процесс все новых органов и последующим медленным выздоровлением.

У детей младшего возраста нередко заболевание начинается катаральными симптомами в носоглотке на фоне нормальной температуры и нерезко выраженных симптомов интоксикации, достигающих максимума (как лихорадка, так и интоксикация) в последующие дни и сохраняющихся в течение длительного времени (до 2-х недель). Из проявлений интоксикации чаще отмечаются адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, плаксивость, жидкий стул у детей первых месяцев жизни. В отличие от гриппа, энцефалитические реакции в виде судорог, делирия, потери сознания, менингеальные симптомы, геморрагические проявления наблюдаются крайне редко.

Наиболее характерным для аденовирусной инфекции является выраженность и продолжительность катарального синдрома в носоглотке: в первые дни болезни затруднение носового дыхания из-за набухлости слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит; фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель чаще влажный, чем сухой с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отечности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, нередко имеют место увеличение печени и селезенки.

Гиперемия зева, как и при гриппе, незначительная. Имеется гиперплазия фолликул на задней стенке глотки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычке и задней стенке глотки, на конъюнктиве глаза и слизистой влагалища у девочек появляются пленчатые серовато-белесоватые блестящие налеты. Конъюнктивиты (одно- или двухсторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) или кератоконъюнктивиты (точечные) наблюдаются у каждого четвертого ребенка среди детей первых двух лет жизни, в старшем возрасте - значительно реже. Кератоконъюнктивиты развиваются, в основном, во время вспышек аденоинфекции среди пловцов. Исход, как правило, благоприятный, рассасывание - без рубцовых изменений.

Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвертого ребенка и имеет отечную или смешанную форму. Лечению поддается плохо. Частота бронхиолитов небольшая, но возможно развитие облитерирующих бронхиолитов, при которых происходит распространенное, нередко одностороннее поражение эпителия бронхиол с последующей грануломатизацией и облитерацией их просвета.

В отличие от гриппа, динамика показателей периферической крови при ОРЗ другой вирусной этиологии не имеет четких закономерностей. Возможны любые варианты, чаще в пределах колебаний нормы.

Микоплазменная инфекция встречается довольно редко как моноинфекция (в 2-7% случаев), чаще как соучастник сочетанной группы возбудителей. Как и при гриппе, преобладает острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Продолжительность лихорадочного периода и интоксикации в пределах 4-6 дней. Геморрагический синдром не характерен, редко развивается энцефалическая реакция. Катаральные симптомы в носоглотке скудные: сухость и першение в горле, сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа или ринит с необильными слизисто-серозными выделениями. Характерным и постоянным симптомом является отчетливая гиперемия в зеве (дужек, миндалин, задней стенки глотки), очень напоминающая гиперемию при катаральной ангине, обусловленной кокковой флорой.

Продолжительность заболевания 7-15 дней, при бронхитах - до трех недель. Вовлечение в процесс бронхов наблюдается значительно чаще, чем при гриппе, примерно у каждого третьего ребенка. В 50% случаев имеет место обструктивный синдром, форма обструкции - смешанная. Бронхиолиты развиваются редко, но, в отличие от других инфекций, протекают с выраженными симптомами интоксикации (тяжелая форма в 42,3% случаев) с частым обструктивным синдромом (78,5% случаев) и наличием большого количества диффузных разнокалиберных хрипов, сохраняющихся, как и при аденовирусной инфекции, в течении длительного времени (3 и более недель).

Легочная ткань поражается как и при гриппе, так и при других вирусных и микоплазменных ОРИ примерно с одинаковой частотой (12,3-18,5% случаев), но наиболее часто при аденовирусной инфекции. Самая уязвимая группа - дети в возрасте от 1 до 2 лет.

Клинические проявления бронхопневмоний зависят от сроков ее развития от начала инфекции. Пневмонии, развивавшиеся в 1-2 день, имеют симптомокомплекс, обусловленный возбудителем основного процесса, а их клинические проявления (характер и динамика лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке и легких) почти не отличаются от таковых при неосложненном течении заболевания. Физикальные признаки пневмонии довольно скудные при гриппе, парагриппе, РС- и коронавирусной инфекции. Диагноз, в основном, - рентгенологический. Поражаются чаще 1-2 сегмента легочной ткани. Разрешение пневмонии наступает обычно через 10-15 дней. Возможно и более быстрое - через 5-7 дней (преимущественно при гриппе).

При аденовирусной и микоплазменной инфекциях в процесс вовлекаются два или более сегментов. Достоверно чаще определяется локальность физикальных изменений, чаще наблюдается обструктивный синдром и образование ателектазов. Разрешение пневмонии обычно через 15-25 дней. Характер инфильтрации при всех названных инфекциях преимущественно сегментарный, но при парагриппе и РС-инфекции чаще, чем при других ОРИ, возможен и очаговый ее характер.

Наибольшей выраженностью, не зависящей от этиологии первичного заболевания, отмечаются пневмонии, развившиеся на более поздние сроки. Процесс, как правило, - полисегментарный.

Нередко диагноз грипп или ОРВИ ставится больному герпетической, энтеровирусной, стрептококковой или другой бактериальной инфекцией, при которой могут присутствовать клинические симптомы поражения слизистой рта, носоглотки, верхних отделов дыхательного тракта.

Лечение

При анализе летальных случаев от ОРЗ на дому или в первые сутки в стационаре выявлено, что основной их причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, его неблагоприятного преморбидного фона и, соответственно, проведение несвоевременной и неадекватной терапии, а в ряде случаев - поздняя госпитализация.

Основной принцип терапии - раннее ее проведение с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести заболевания, локализации процессов, наличия осложнений. В плане лечения должны иметь место не только лечебные, но и общие мероприятия: изоляция, охранительный режим, аэрация помещения, его влажная уборка, меры предохранения от возможной суперинфекции. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами, с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары трав, шиповника).

Терапия при гриппе и ОРЗ основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная терапия

Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в детской практике, в настоящее время немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил (рибавирил, виразол), ацикловир, бонафтон; интерфероны и их стимуляторы, специфические иммуноглобулины для интраназального (чигаин) и парантерального введения, рибо- и дезоксирибонуклеазы, ингибиторы фибринолиза и протеолиза.

Основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии - ее своевременность. Лечение необходим начинать при появлении первых симптомов заболевания.

Ремантадин - подавляет репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, влияет на репродукцию РС- и парагриппозных вирусов, а также обладает антитоксической активностью при ОРЗ любой этиологии. Назначают его по 0,05 (1 таблетка) 2 раза в день детям 7-10 лет и 3 раза в день детям старше 10 лет в течение 3-5 дней. С хорошим результатом препарат был апробирован сотрудниками клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН и при лечении детей 3-6 лет.

Рибамидил (рибаверин, виразол) ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК, оказывает противовирусное действие при гриппе типа А и В, герпетической инфекции. Возможно его применение при кори, ветряной оспе, а также гепатитах А и В. Принимают внутрь в таблетках по 10 мг/кг в сутки (дозу делят на 3-4 приема) в течение 3-5 дней.

Рибавирин производства США применяют в виде аэрозоли под давлением в специальной кислородной палатке в течение 12-24-48 часов детям с тяжелой формой бронхиолита вирусной (особенно РС-вирусной) этиологии.

Бонафтон - обладает противовирусной активностью в отношении вируса простого герпеса и некоторых аденовирусов. Препарат применяют при заболеваниях глаз и кожи вирусной этиологии внутрь в дозе 0,025 1-4 раза в день (в зависимости от возраста). Одновременно закладывают за веко бонафтоновую 0,05% глазную мазь 3-4 раза в день.

Ацикловир (зевиракс, виролекс) - успешно применяется при герпетической инфекции. Препарат вводится парэнтерально (внутривенно) в дозе 5 мг/кг массы тела и перорально в таблетках по 0,2 (1 таблетка) 4 раза в день в течение 5-10 дней детям старше 2 лет, по 1/2 таблетки 4 раза в день - детям до 2 лет. Эффективен и при гриппе.

При герпетических высыпаниях на коже применяются также мази: теброфеновая, оксолиновая, флореналь. Они же используются и при герпетических конъюнктивитах.

Интерферон человеческий лейкоцитарный показан при гриппе и ОРЗ любой этиологии. Применяется интраназально по 2-3 капли через каждые 2-3 часа или аэрозольно 2 раза в день (2-3 ампулы интерферона), разведенного в 3,0-7,0 мл кипяченой или дистиллированной воды), а при герпетических стоматитах в виде аппликаций на слизистую рта, при конъюнктивитах - в конъюнктивальный мешок.

Чигаин - человеческий, полученный из женского молозива, секретарный иммуноглобулин А. Препарат вводят интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней при неосложненном гриппе и ОРЗ любой другой этиологии и 10 дней - при бронхитах и пневмонии. Возможны и другие способы аппликации препарата.

Человеческий противоприппозный донорский иммуноглобулин показан при выраженной интоксикации при гриппе и ОРЗ любой вирусной этиологии. Имеются препараты, содержащие высокие титры антител против РС-вирусной и парагриппозной инфекции, а также против альфа-токсина стаффилококка. Препарат вводят внутримышечно по 0,1-0,15-0,2 мл/кг массы тела ребенка одно- двух-, трехкратно (при необходимости).

Рибонуклеаза - ферментный препарат, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Обладает способностью задерживать размножение ряда РНК-содержащих вирусов. Применяется внутримышечно при вирусных менингитах и клещевом энцефалите в разовой дозе: детям до 1 года - 3 мг (3 ЕА), от 2 до 5 лет - 5-8 мг, от 4 до 6 лет - 10-14 мг, 7-11 лет - 15-18 мг, 12-14 лет - 20 мг. Инъекции повторяют 6 раз в сутки.

Дезоксирибонуклеаза - ферментный препарат, задерживает развитие ДНК-содержащих вирусов, применяется при аденовирусной и герпетической инфекциях аэрозольно и интраназально, а также в виде глазных капель и аппликаций на эррозированные участки кожи и слизистых.

Ингибитор протеолиза Е-аминокапроновая кислота обладает, кроме того (по данным одесских исследователей), противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим действиями. Назначается при ОРЗ любой этиологии перорально в порошке по 0,1-0,2 мг/кг массы тела (суточная доза) в 4 приема. Одновременно 5% раствор препарата закладывается в виде смоченных турунд в нос в течение 5-7 дней. Такими же свойствами обладает препарат амбен.

Остальная терапия - посиндромная, патогенетически обусловленная и симптоматическая, зависит от тяжести течения заболевания.

При лечении легких форм заболевания иногда достаточно назначить потогенных горячих напитков из настоя или отваров лечебных трав и ягод (малины, калины, цветов липы, ромашки и др.), которые не только способствуют выведению с потом продуктов распада клеток, но и обеспечивают регуляцию температурной реакции, препятствуют перегреванию. Показано назначение витаминов А, Е, С, рутина, группы В, симптоматических средств (отхаркивающих, капель в нос), отвлекающих процедур: ножные или ручные ванны, банки, горчичники. Последние не показаны при наличии дермато- или респираторного аллергоза. К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержано. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, назначать препараты (пароацетамол, анальгин, свечи "Цефекон" и др.) следует только при температуре свыше 38,0°. В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата патогенетического действия "антигриппин" (сочетание анальгина с антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой и рутином в возрастных дозах).

Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая принадлежит к группу нестероидных противовоспалительных препаратов и, помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладает интерфероногенной активностью. Назначается по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение -7 дней детям старше 5 лет.

При среднетяжелой форме заболевания терапия должна быть направлена на борьбу с гипертермией (при лихорадке 39,0° и выше), нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспалительных явлений и восстановление проходимости дыхательных путей.

При гипертермии показаны мероприятия, направленные на уменьшение теплопродукции и усиление теплоотдачи. Для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики через рот или свечи "цефекон". При отсутствии эффекта проводится нейровегетативная блокада, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку. С этой целью назначаются нейролептики и сосудорасширяющие средства периферического действия.

Возможны сочетания различных гистаминных, сосудорасширяющих препаратов с нейролептиками и антипиретиками.

Для усиления теплоотдачи при "красной гипертермии" (высокая лихорадка с гиперемией кожи и слизистых) применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания и клизмы. Введение в клизме растворов анальгина противопоказано! При "белой гипертермии" (высокая лихорадка с бледно-цианоточной, мраморной окраской кожи) - согревание ребенка (грелки, теплые ножные ванны), введение спазмолитических средств и, только затем, охлаждение.

При рините для снижения гиперсекреции и отека слизистой в течение первых трех дней заболевания применяют сосудосуживающие препараты: 0,05% раствор нафтизина или галазолина, 2,0% раствор протаргола. При наличии густого секрета следует промывать носовые ходы отваром ромашки или изотоническим раствором натрия хлорида, который способствует разжижению и удалению слизи, после чего вводить специфические и другие препараты в виде капель.

При трахеите, сопровождающемся сухим мучительным кашлем, - горчичники или горячие компрессы на область грудины, ингаляции с физиологическим раствором или отваром трав (ромашки, мать-и-мачехи и др.) 1,0-2,0% раствором натрия гидрокарбоната, отхаркивающие микстуры, ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин гидрохлорид, либексин, тусупрекс, фалиминт).

При ларингите без ларингоспазма те же мероприятия. Лечение стенозирующих ларингитов должно быть дифференцированным в зависимости от характера воспалительных изменений. необходимо выделить ведущую причину стеноза, которая может быть распознана клинически. Ею могут быть: 1) отечные и отечно-инфильтративные изменения, преимущественно в подсвязочном пространстве гортания; 2) обтурация дыхательных путей мокротой, корками, фибрином при гнойном, фибринозном и некротическом процессе.

В первом случае, что чаще бывает при вирусных инфекциях, основой лечения является противоотечная терапия: отказом от длительных инфузий. Как правило, достаточно однократного введения седативных, мочегонных, антигистаминных, спазмолитических препаратов, проведения оксигенации и непрерывных паракислородных медикаментозных ингаляций, а иногда только оксигенации и ингаляции, чтобы разорвать порочный круг и предупредить декомпенсацию. Гормонотерапия должна рассматриваться как метод экстренной помощи и носить ограниченный характер. Отсутствие быстрого эффекта от проводимой терапии свидетельствует о малой значимости отечного компонента в развитии обструкции и необходимости изменения терапии и отказе от введения гормонов.

При обтурации, что чаще бывает при вирусно-ба