Приложение 4. Инструкция по заполнению регистрационной карты онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 4

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 11 августа 1995 г. N 236

Инструкция
по заполнению регистрационной карты онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС (Карта), заполняется на лицо, внесенное в Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР) или проживающее (проживавшее) в загрязненных районах Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей (плотность радиоактивного загрязнения Cs-137 свыше 5 Ки/кв.км), с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования после 26 апреля 1986 г.

Ответственность за размножение бланков, правильное и своевременное заполнение Карты несут организационно-методические отделы онкологических диспансеров, где лицо стоит на диспансерном учете и региональный центр РГМДР, в котором это лицо зарегистрировано. Сбор, контроль, архивацию и передачу Карт на государственный уровень РГМДР выполняют региональные центры. Региональные центры также организуют взаимодействие с отделами ЗАГС.

Основными документами для заполнения Карты являются "Медицинская карта амбулаторного больного", "Медицинская карта стационарного больного", "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" (ф.N 030-6/У) ниже "Контрольная карта", "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф.N 027-1/У) ниже "Выписка", "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (ф.N 090/У) ниже "Извещение", врачебное свидетельство о смерти, фельдшерская справка о смерти и (или) запись о смерти ЗАГС, информация, хранящаяся в базе данных регионального центра РГМДР.

В 1995 г. предполагается бумажная технология онкологической регистрации, т.е. при первичном заполнении Карта заполняется в трех экземплярах в течение двух месяцев после окончания отчетного года (до 1-го марта следующего за отчетным года). Первый остается в онкологическом диспансере. Второй и третий экземпляры отправляются в региональный центр. Карты, прошедшие контроль и не требующие уточнения в онкологическом диспансере отправляются в адрес РГМДР (второй экземпляр) и остаются в региональном центре (третий экземпляр). Карты, не прошедшие контроль возвращаются в онкологический диспансер для коррекции.

В процессе динамического наблюдения после окончания очередного отчетного года Карта вновь не заполняется, а соответствующие изменения вносятся в первый экземпляр, хранящийся в онкологическом диспансере. Второй и третий экземпляры передаются в региональный центр в виде ксерокопий измененной Карты.

В случае изменения диагноза Карта переписывается заново.

В дальнейшем, при переходе к компьютерной технологии ведения работ, информация будет храниться и передаваться на магнитных носителях.

Во время первичного заполнения Карты необходимо однократно заполнить "Карту опроса лица, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" (заполнение производить по согласованию с региональными отделениями общественного объединения Союз "Чернобыль" России) соответственно для ликвидаторов и для населения, проживающего на загрязненных территориях (Приложения 3 и 4 настоящего приказа).

Карта заполняется чернилами. Текстовые поля (фамилия, имя, отчество, область, район и т.д.) записываются четко заглавными печатными буквами на русском языке в отведенном для этого месте документа.

Выделенные поля заполняются перечеркиванием.

Числовые данные записываются только арабскими цифрами.

Все даты записываются арабскими цифрами по порядку: день (две цифры), месяц (две цифры), год (две цифры). Например: 27 марта 1994 года - 27.03.94.

В случае отсутствия данных в соответствующей строке текстового поля ставится прочерк. Остальные поля (нетекстовые) при отсутствии данных не заполняются.

При ретроспективном заполнении Карты вся динамика состояния больного и проведенного лечения отражаются в одной и той же Карте. Если больной продолжает лечение или за отчетный год сведений о его состоянии нет, полный текст Карты заполняется только один раз. В последующие годы в адрес государственного уровня РГМДР высылается Карта, заполненная только по тем фрагментам, позиции которых претерпели изменения за отчетный год (заполнение фрагмента "Идентификация больного" обязательно). При поставке в региональный центр программного обеспечения по ведению ракового регистра вся информация на государственный уровень РГМДР будет поставляться на дискетах.

Дата заполнения Карты - записывается дата заполнения регистрационной карты онкологического заболевания.

Регистрационный номер РГМДР - записывается регистрационный номер лица, внесенного в РГМДР, цифрами в отведенном месте.

Группа первичного учета РГМДР - записывается группа первичного учета в соответствии с приказом МЗ РФ N 281.

Фрагмент "Идентификация больного"

Фамилия, Имя, Отчество - текстовые поля заполняются в соответствии с данными регистра.

Пол - заполняется перечеркиванием соответствующего поля.

Дата рождения - заполняется дата рождения больного.

Национальность - текстовое поле, в котором указывается национальность больного.

Профессия - текстовое поле, в котором записывается профессия, указанная в "Извещении".

Фрагмент "Адрес постоянного места жительства"

Область - текстовое поле, в котором записывается принятое наименование области.

Район - текстовое поле, в котором записывается принятое наименование района.

Населенный пункт - текстовое поле, в котором записывается название населенного пункта.

Код ТЕРСОН - записывается код ТЕРСОН населенного пункта.

Тип - тип населенного пункта указывается перечеркиванием соответствующего поля.

Место работы - текстовое поле, в котором указывается место работы больного, записанное в "Контрольной карте".

Фрагмент "Результаты индивидуальной дозиметрии"

В поля фрагмента заносятся результаты оценок доз облучения всего тела от внутреннего и внешнего излучения только по данным индивидуальных измерений (данные ТЛД или др. - дозы внешнего облучения; дозы внутреннего облучения, оцененные по измерениям активности инкорпорированных изотопов цезия на установках типа СИЧ и т.п.), а также антропометрические данные обследованного. Поглощенная доза внешнего облучения всего тела (мрад), оцененная по данным измерений, например, термолюминисцентным или пленочными дозиметрами.

Начало измерения - записывается дата выдачи (начало экспозиции) индивидуального дозиметра.

Конец измерения - записывается дата прекращения экспозиции индивидуального дозиметра.

Измеренная активность - указывается измеренная активность инкорпорированных радионуклидов цезия, обозначенных перечеркиванием соответствующего поля: Cs-137 или Cs-134.

Дата измерения - указывается дата измерения активности в теле обследуемого.

Рост обследуемого указывается с точностью до сантиметра.

Вес обследуемого указывается с точностью до килограмма.

При наличии данных индивидуальной дозиметрии в базе данных регионального центра РГМДР из документов: "Регистрационная карта лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС" и "Лист учета данных дозиметрии для лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (учетные формы к приказу МЗ РСФСР от 26.11.93 N 281) фрагмент "Результаты индивидуальной дозиметрии" настоящей Карты не заполняется.

Фрагмент "Клинический диагноз"

Порядковый номер опухоли - указывается номер опухоли в отведенном для этого месте. При метахронном выявлении номера опухолей присваиваются в соответствии со сроком выявления: ранее выявленная опухоль имеет меньший номер регистрации. При синхронном выявлении меньший номер присваивается опухоли, код МКБ-9 которой имеет меньшее значение.

Диагноз - текстовое поле, в котором словами записывается подробный диагноз заболевания, в нем должны быть отражены сведения о характере опухоли (рак, саркома, лейкоз и др.), ее точная локализация в органе, степень распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, наличие отдаленных метастазов) и первичной множественности.

Код МКБ-9 - заполняется код МКБ-9 диагноза, записанного в предыдущем поле.

Дата установления диагноза - записывается дата установления диагноза, указанная в "Извещении".

Стадия заболевания - записывается арабскими цифрами клиническая стадия заболевания, указанная в "Контрольной карте". При этом арабские цифры соответствуют римским: I-1,II-2, III-3, IV-4.

Стадия заболевания по системе TNM

Стадия заболевания по системе TNM заполняется по данным "Медицинской карты амбулаторного больного", "Медицинской карты стационарного больного", "Выписке" и др.

T, N, M - цифрами указывается стадия развития опухоли.

Категория М1 может быть допо