Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздравмедпрома РФ от 11 августа 1995 г. N 236 "О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26 ноября 1993 г. N 281"
- Приложение 3. Регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение 3. Регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение 3
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 11 августа 1995 г. N 236
/-------------------------------------------------\
|Регистрационная карта онкологического заболевания|
| лица, подвергшегося воздействию радиации в |
| результате катастрофы на Чернобыльской АЭС |
\-------------------------------------------------/
Дата заполнения карты /---\ /---\ /---\
\---/.\---/.\---/
Регистрационный номер РГМДР /-----------------\ Группа первичного
\-----------------/ учета РГМДР /-\
\-/
Идентификация больного Адрес постоянного места жительства
Фамилия /-----------------------\ Область /-----------------------\
\-----------------------/ \-----------------------/
Имя /-----------------------\ Район /-----------------------\
\-----------------------/ \-----------------------/
Отчество/-----------------------\ Населенный пункт
\-----------------------/ /-----------------------\
\-----------------------/
Пол мужской /-\ женский /-\ Код ТЕРСОН /------------------\
\-/ \-/ \------------------/
Дата рождения /---\ /---\ /---\ Тип город /-\ село /-\
\---/.\---/.\---/ \-/ \-/
Национальность /----------------\ Место работы
\----------------/ /-----------------------\
\-----------------------/
/-----------------------\
\-----------------------/
Профессия /---------------------\
\---------------------/
Результаты индивидуальной дозиметрии
Содержание радионуклидов
цезия во всем теле
Сs137 /-\ Сs134 /-\
\-/ \-/
Поглощенная доза внешнего Измеренная активность,
облучения, мрад /--------------\ наноКюри /-------------\
\--------------/ \-------------/
Дата начала измерения Дата измерения /---\ /---\ /---\
/---\ /---\ /---\ \---/.\---/.\---/
\---/.\---/.\---/
Дата оконч. измерения Рост обследуемого, см /-------------\
/---\ /---\ /---\ \-------------/
\---/.\---/.\---/
Вес обследуемого, кг /-------------\
\-------------/
Клинический диагноз
Порядковый номер опухоли /-\
\-/
Диагноз /-------------------------------------------------------------\
\-------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------\
\-------------------------------------------------------------/
Код МКБ-9 /-\/-\/-\ /-\ Дата установления диагноза /---\ /---\ /---\
\-/\-/\-/.\-/ \---/.\---/.\---/
Стадия заболевания /-\ Стадия заболевания по системе TNM
\-/
T/-\/-\ N/-\ M/-\ /-------\ in situ /-\
\-/\-/ \-/ \-/ \-------/ \-/
Диагноз подтвержден
Морфологически............/-\ Эндоскопически............../-\
\-/ \-/
Цитологически............./-\ Изотопным методом.........../-\
\-/ \-/
Рентгенологически........./-\ Только клинически.........../-\
\-/ \-/
При эксплоративной /-\
операции..................\-/
Гистологическое /-----------------------------------------------------\
заключение \-----------------------------------------------------/
Диагноз выявлен при
Профилактическом осмотре......../-\
\-/
Самостоятельном обращении......./-\
\-/
Других обстоятельствах........../----------------------------------\
\----------------------------------/
Взят на учет посмертно с диагнозом, установленным
При жизни......................./-\
\-/
После вскрытия................../-\
\-/
Без вскрытия..................../-\
\-/
Отдаленные результаты лечения
| Отчетный год | |||||||||||||
| Шифр состояния | |||||||||||||
| Клиническая группа | |||||||||||||
| Группа инвалидности |
Шифр состояния: Клиническая группа:
1. жив; 1. I группа;
2. умер в результате осложнений, 2. II группа;
связанных с операцией;
3. III группа;
3. умер от других причин, связанных
с основным заболеванием; 4. IV группа.
4. умер от других заболеваний; Группа инвалидности:
5. выехал; 1. I группа;
6. нет сведений; 2. II группа;
7. диагноз не подтвердился. 3. III группа.
Сведения о смерти
Дата смерти /---\ /---\ /---\
\---/.\---/.\---/
Непосредств. причина смерти /-------------------------------------------\
\-------------------------------------------/
Код МКБ-9 /-\/-\/-\ /-\ /-\ /-\/-\/-\ /-\
\-/\-/\-/.\-/ В случае смерти от травмы |Е| | || || | | |
Код МКБ-9 \-/ \-/\-/\-/.\-/
Диаг. основ. /----------------------------------------------------------\
забол. \----------------------------------------------------------/
Код МКБ-9 /-\/-\/-\ /-\
\-/\-/\-/.\-/
Специальное лечение
| Объект Первичная опухоль - 1 рецидив - 2 метастаз - 3 |
Дата начала лечения (месяц, год) |
Лучевое (не проводил. - 0, радикальное - 1, паллиативное - 2, симптоматич. - 3) |
Химио- терапия (количе- ство циклов), если не проводил. - 0) |
Гормо- ноте - рапия код* |
Операция | Симп- тома- тиче- ское код * |
|
| код* | назва- ние |
||||||
| ------------ | ------- | ------------- | --------- | ------ | ----- | ------ | ------ |
* не проводилось - 0,
проводилось - 1.