Приложение 4. Инструкция по заполнению регистрационной карты онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 4

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 11 августа 1995 г. N 236

Инструкция
по заполнению регистрационной карты онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС (Карта), заполняется на лицо, внесенное в Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР) или проживающее (проживавшее) в загрязненных районах Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей (плотность радиоактивного загрязнения Cs-137 свыше 5 Ки/кв.км), с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования после 26 апреля 1986 г.

Ответственность за размножение бланков, правильное и своевременное заполнение Карты несут организационно-методические отделы онкологических диспансеров, где лицо стоит на диспансерном учете и региональный центр РГМДР, в котором это лицо зарегистрировано. Сбор, контроль, архивацию и передачу Карт на государственный уровень РГМДР выполняют региональные центры. Региональные центры также организуют взаимодействие с отделами ЗАГС.

Основными документами для заполнения Карты являются "Медицинская карта амбулаторного больного", "Медицинская карта стационарного больного", "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" (ф.N 030-6/У) ниже "Контрольная карта", "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф.N 027-1/У) ниже "Выписка", "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (ф.N 090/У) ниже "Извещение", врачебное свидетельство о смерти, фельдшерская справка о смерти и (или) запись о смерти ЗАГС, информация, хранящаяся в базе данных регионального центра РГМДР.

В 1995 г. предполагается бумажная технология онкологической регистрации, т.е. при первичном заполнении Карта заполняется в трех экземплярах в течение двух месяцев после окончания отчетного года (до 1-го марта следующего за отчетным года). Первый остается в онкологическом диспансере. Второй и третий экземпляры отправляются в региональный центр. Карты, прошедшие контроль и не требующие уточнения в онкологическом диспансере отправляются в адрес РГМДР (второй экземпляр) и остаются в региональном центре (третий экземпляр). Карты, не прошедшие контроль возвращаются в онкологический диспансер для коррекции.

В процессе динамического наблюдения после окончания очередного отчетного года Карта вновь не заполняется, а соответствующие изменения вносятся в первый экземпляр, хранящийся в онкологическом диспансере. Второй и третий экземпляры передаются в региональный центр в виде ксерокопий измененной Карты.

В случае изменения диагноза Карта переписывается заново.

В дальнейшем, при переходе к компьютерной технологии ведения работ, информация будет храниться и передаваться на магнитных носителях.

Во время первичного заполнения Карты необходимо однократно заполнить "Карту опроса лица, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" (заполнение производить по согласованию с региональными отделениями общественного объединения Союз "Чернобыль" России) соответственно для ликвидаторов и для населения, проживающего на загрязненных территориях (Приложения 3 и 4 настоящего приказа).

Карта заполняется чернилами. Текстовые поля (фамилия, имя, отчество, область, район и т.д.) записываются четко заглавными печатными буквами на русском языке в отведенном для этого месте документа.

Выделенные поля заполняются перечеркиванием.

Числовые данные записываются только арабскими цифрами.

Все даты записываются арабскими цифрами по порядку: день (две цифры), месяц (две цифры), год (две цифры). Например: 27 марта 1994 года - 27.03.94.

В случае отсутствия данных в соответствующей строке текстового поля ставится прочерк. Остальные поля (нетекстовые) при отсутствии данных не заполняются.

При ретроспективном заполнении Карты вся динамика состояния больного и проведенного лечения отражаются в одной и той же Карте. Если больной продолжает лечение или за отчетный год сведений о его состоянии нет, полный текст Карты заполняется только один раз. В последующие годы в адрес государственного уровня РГМДР высылается Карта, заполненная только по тем фрагментам, позиции которых претерпели изменения за отчетный год (заполнение фрагмента "Идентификация больного" обязательно). При поставке в региональный центр программного обеспечения по ведению ракового регистра вся информация на государственный уровень РГМДР будет поставляться на дискетах.

Дата заполнения Карты - записывается дата заполнения регистрационной карты онкологического заболевания.

Регистрационный номер РГМДР - записывается регистрационный номер лица, внесенного в РГМДР, цифрами в отведенном месте.

Группа первичного учета РГМДР - записывается группа первичного учета в соответствии с приказом МЗ РФ N 281.

Фрагмент "Идентификация больного"

Фамилия, Имя, Отчество - текстовые поля заполняются в соответствии с данными регистра.

Пол - заполняется перечеркиванием соответствующего поля.

Дата рождения - заполняется дата рождения больного.

Национальность - текстовое поле, в котором указывается национальность больного.

Профессия - текстовое поле, в котором записывается профессия, указанная в "Извещении".

Фрагмент "Адрес постоянного места жительства"

Область - текстовое поле, в котором записывается принятое наименование области.

Район - текстовое поле, в котором записывается принятое наименование района.

Населенный пункт - текстовое поле, в котором записывается название населенного пункта.

Код ТЕРСОН - записывается код ТЕРСОН населенного пункта.

Тип - тип населенного пункта указывается перечеркиванием соответствующего поля.

Место работы - текстовое поле, в котором указывается место работы больного, записанное в "Контрольной карте".

Фрагмент "Результаты индивидуальной дозиметрии"

В поля фрагмента заносятся результаты оценок доз облучения всего тела от внутреннего и внешнего излучения только по данным индивидуальных измерений (данные ТЛД или др. - дозы внешнего облучения; дозы внутреннего облучения, оцененные по измерениям активности инкорпорированных изотопов цезия на установках типа СИЧ и т.п.), а также антропометрические данные обследованного. Поглощенная доза внешнего облучения всего тела (мрад), оцененная по данным измерений, например, термолюминисцентным или пленочными дозиметрами.

Начало измерения - записывается дата выдачи (начало экспозиции) индивидуального дозиметра.

Конец измерения - записывается дата прекращения экспозиции индивидуального дозиметра.

Измеренная активность - указывается измеренная активность инкорпорированных радионуклидов цезия, обозначенных перечеркиванием соответствующего поля: Cs-137 или Cs-134.

Дата измерения - указывается дата измерения активности в теле обследуемого.

Рост обследуемого указывается с точностью до сантиметра.

Вес обследуемого указывается с точностью до килограмма.

При наличии данных индивидуальной дозиметрии в базе данных регионального центра РГМДР из документов: "Регистрационная карта лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС" и "Лист учета данных дозиметрии для лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (учетные формы к приказу МЗ РСФСР от 26.11.93 N 281) фрагмент "Результаты индивидуальной дозиметрии" настоящей Карты не заполняется.

Фрагмент "Клинический диагноз"

Порядковый номер опухоли - указывается номер опухоли в отведенном для этого месте. При метахронном выявлении номера опухолей присваиваются в соответствии со сроком выявления: ранее выявленная опухоль имеет меньший номер регистрации. При синхронном выявлении меньший номер присваивается опухоли, код МКБ-9 которой имеет меньшее значение.

Диагноз - текстовое поле, в котором словами записывается подробный диагноз заболевания, в нем должны быть отражены сведения о характере опухоли (рак, саркома, лейкоз и др.), ее точная локализация в органе, степень распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, наличие отдаленных метастазов) и первичной множественности.

Код МКБ-9 - заполняется код МКБ-9 диагноза, записанного в предыдущем поле.

Дата установления диагноза - записывается дата установления диагноза, указанная в "Извещении".

Стадия заболевания - записывается арабскими цифрами клиническая стадия заболевания, указанная в "Контрольной карте". При этом арабские цифры соответствуют римским: I-1,II-2, III-3, IV-4.

Стадия заболевания по системе TNM

Стадия заболевания по системе TNM заполняется по данным "Медицинской карты амбулаторного больного", "Медицинской карты стационарного больного", "Выписке" и др.

T, N, M - цифрами указывается стадия развития опухоли.

Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:

     легкие              -       PUL;

     кости               -       OSS;

     печень              -       HEP;

     головной мозг       -       BRA;

     лимфоузлы           -       LYM;

     костный мозг        -       MAR;

     плевра              -       PLE;

     кожа                -       SKI;

     глаз                -       EYE;

     другие органы       -       OTH.

in situ - заполняется перечеркиванием соответствующего поля.

Диагноз подтвержден... - указывается перечеркиванием соответствующего поля (или нескольких полей, при нескольких методах подтверждения диагноза).

Гистологическое заключение - текстовое поле, в котором записывается гистологическая структура опухоли в соответствии с основными документами.

Диагноз выявлен при... - перечеркивается соответствующее поле. Если заболевание было выявлено при обследовании в женском смотровом кабинете, перечеркивается поле "диагноз выявлен при профилактическом осмотре". При наличии других обстоятельств выявления диагноза текстовое поле заполняется словами.

Взят на учет посмертно с диагнозом, установленным... - перечеркивается соответствующее поле.

Фрагмент "Отдаленные результаты лечения"

В таблицу вносится информация с момента установления диагноза, где на каждый отчетный год (записываются две последние цифры, т.е. для 1987 вносится только 87) указываются шифр состояния на конец года (пункт 28 "Контрольной карты"), клиническая группа (пункт 31 "Контрольной карты"), и группа инвалидности, если инвалидность присвоена в связи с онкологическим заболеванием. Все сведения записываются в соответствии с кодировкой, приведенной под таблицей.

Фрагмент "Сведения о смерти"

Заполняется в соответствии с основными документами.

Дата смерти - записывается дата смерти больного.

Непосредственная причина смерти - текстовое поле, в которое записывается словами непосредственная причина смерти больного.

Код МКБ-9 - указывается код МКБ-9 записанной выше непосредственной причины смерти. В случае смерти от травмы записывается также код МКБ-9 с буквой "Е" в специально отведенном для этого месте.

Диагноз основного заболевания - записывается словами диагноз основного заболевания, приведшего к смерти.

Код МКБ-9 - указывается код МКБ-9 записанного выше диагноза.

Фрагмент "Специальное лечение"

В таблице указываются сведения о проведенном лечении согласно пунктам 25 - 27 "Контрольной карты" и других основных документов.

В первой колонке "Объект" цифрой указывается код образования, лечение которого было проведено. Во второй колонке "Дата начала лечения" записывается дата начала лечения каждого объекта, указывается месяц и год арабскими цифрами.

В случае проведения нескольких видов лечения во время одной госпитализации или объединении их единой целевой задачей (комплексное или комбинированное лечение) указывается дата госпитализации или дата первого из проведенных курсов лечения. При этом в одной строке могут быть отметки о нескольких видах лечения.

В колонке "Лучевое" указывается тип лечения (в соответствии с кодировкой).

В колонке "Химиотерапия" указывается количество проведенных циклов лечения химиопрепаратами.

В колонке "Гормонотерапия" указывается проводилось или не проводилось лечение гормональными препаратами в соответствии с кодом.

Для внесения информации о хирургическом лечении под заголовком "Операция" даны две колонки. В первой указывается проводилось или нет хирургическое лечение (см. код), а во второй словами записывается название проведенной операции согласно пункту 27 "Контрольной карты". Под название занимается необходимое число строк в колонке.

В колонке "Симптоматическое лечение" в соответствии с кодом записывается проводилось или нет симптоматическое лечение.

Зам. начальника Управления профилактики

Аввакумов Г.А.