Приложение 5. Карта опроса лица, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС

Приложение 5

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 11 августа 1995 г. N 236

Карта
опроса лица, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС:

Часть 1 - участники ликвидации последствий аварии (ЛПА)

Фрагмент 1 - идентификация 1.1 Фамилия -------------------------- 1.2 Имя -------------------------- 1.3 Отчество -------------------------- 1.4 Дата рождения (ддммгг) -------------------------- 1.5 Пол (1 - м; 2 - ж) -------------------------- 1.6 Регистрационный номер РГМДР -------------------------- 1.7 Тип документа, удостоверяющего личность -------------------------- 1 - паспорт; 2 - св. о рожд.; 3 - военный билет; 4 - уд. личн. офицера; 5 - уд. участника ЛПА. 1.8 Серия и номер документа, удостоверяющего личность -------------------------- 1.9 Постоянное место жительства - НП -------------------------- С/С -------------------------- Район -------------------------- Область -------------------------- 1.10 Почтовый адрес------------------------------------------------ 1.11 Должность и профессия по основному месту работы ----------------------------------- 1.12 Наличие проф. облучения до аварии на ЧАЭС (1 - да, 2 - нет) --------------------------------- 1.13 С какого года начал подвергаться проф. облучению --------------------------------- 1.14 Организация, учреждение, направившая в зону ЛПА, ведомственная принадлеж- --------------------------------- ность, местонахождение --------------------------------- 1.15 Участие в работах: --------- на 4-м блоке ЧАЭС при строительстве объекта "Укрытие" ("Саркофага") - 1; удаление с крыш зданий 2-очереди и площадок около главной вентиляционной трубы высокоактивных фрагментов топлива или кусков графита - 2; наружная и внутренняя дезактивация зданий ЧАЭС и оборудования на промплощадке - 3; дезактивация промплощадки и прилегающей к ней территории - 4; дезактивация и ремонт инженерно-технических средств, использовавшихся на ЧАЭС - 5; дезактивация автотранспортных средств на ПУСО - 6; захоронение "рыжего" леса - 7; другие работы на промплощадке ЧАЭС - 8; дезактивационные работы и работы по захоронению РАО вне промплощадки ЧАЭС - 9; другие работы вне промплощадки ЧАЭС - 10; охрана объектов 30-км зоны - 11.

Фрагмент 2 - характеристика типа, времени и места проведения работ 2.1. Место проживания в зоне проведения работ (НПП) --------------------------------- 2.2 Район --------------------------------- 2.3 Область --------------------------------- 2.4 Республика --------------------------------- 2.5 Дата приезда в населенный пункт --------------------------------- 2.6 Дата отъезда из населенного пункта --------------------------------- 2.7 Ближайший НП к зоне проведения работ (НППР) --------------------------------- 2.8 Район --------------------------------- 2.9 Область --------------------------------- 2.10 Республика --------------------------------- 2.11 Режим работы при ЛПА (1 - постоянный; 2 - вахтовый) --------------------------------- 2.12 Длительность одной вахты, сутки --------------------------------- 2.13 Характер проводимых работ при ЛПА ------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- 2.14 Доза внешнего облучения --------------------------------- 2.15 Наличие документа, удостоверяющего дозу облучения (1 - да; 2 - нет) --------------------------------- 2.16 Начальная дата периода, за который получена доза --------------------------------- 2.17 Конечная дата периода, за который получена доза --------------------------------- 2.18 Дозиметрический контроль при ЛПА: --------------------------------- Ношение индивидуального дозиметра постоянно - 1; Ношение дозиметра только при проведении работ - 2; Ношение дозиметра от случая к случаю - 3; работа в группе с одним дозиметром - 4; расчет дозы по маршруту - 5; доз. контроль не проводился - 0; 2.19 Применение средств индивидуальной защиты при проведении работ: лепесток, респиратор - 1; противогаз - 2; очки - 3; перчатки - 4; фартук - 5; другие - 6; не применялись - 0. 2.20. Организация, в которой участник ЛПА работал или был прикомандирован ---------------------------------- --------------------------------------------------------------

Фрагмент 3 - Радиационное воздействие от медицинских процедур 3.1 Число и типы рентгенодиагностических или радиоизотопных процедур -------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Фрагмент 4 - источник данных 4.1 Код учреждения, в котором проведен -------------------------- опрос, по ОКПО 4.2 Фамилия, имя и отчество лица, проводившего опрос --------------------------------- 4.3 Дата проведения опроса ------------------

Карта опроса лица, подвергшегося воздействию
радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС:

Часть 2 - население, проживающее
на загрязненных территориях

Фрагмент 1 - идентификация 1.1 Фамилия ---------------------------- 1.2 Имя ---------------------------- 1.3 Отчество ---------------------------- 1.4 Дата рождения (ддммгг) ---------------------------- 1.5 Пол (1 - м; 2 - ж) ---------------------------- 1.6 Регистрационный номер РГМДР ---------------------------- 1.7 Идентификатор матери (ддммгг+ФИО) ---------------------------- 1.8 Постоянное место жительства - НП ---------------------------- С/С ---------------------------- Район ---------------------------- Область ---------------------------- 1.9 Почтовый адрес -------------------------------------------------

Фрагмент 2 - Режим пребывания на загрязненной радиоактивными веществами территории (в соответствующем прямоугольнике проставьте +, х и т.п.) 2.1 Место нахождения с 26 апреля НП ---------------------------- 1986 г. С/С ---------------------------- Район ---------------------------- Область ---------------------------- Республика ---------------------------- 2.2 Пребывание в указанном НП с 26 апреля по 20 июня 1986 г. (ориентировочно по дням): /--------------------------------------------------------------------\ \--------------------------------------------------------------------/ 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 /--------------------------------------------------------------------\ \--------------------------------------------------------------------/ 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 /-----------------------------\ \-----------------------------/ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2.3 Дальнейшее пребывание в указанном НП (ориентировочно по месяцам): /----------------\ /--------------------------\ \----------------/1986 \--------------------------/1987 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1988 \--------------------------/1989 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1990 \--------------------------/1991 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1992 \--------------------------/1993 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1994 \--------------------------/1995 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1996 \--------------------------/1997 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 /--------------------------\ /--------------------------\ \--------------------------/1998 \--------------------------/1999 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2.4 Радиометрия щитовидной железы /-\ /-\ /-\ в мае-июне 1986 г.: \-/ \-/ \-/ да нет не уст. Организация, проводившая радиометрию -------------------------------- 2.5 Проведение йодной профилактики - /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ да нет не уст. 2.6 Дата проведения йодной профилактики -------------------------------- 2.7 Употребление молока в мае - июне 1986 г.: молоко из личного подсобного /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ хоз-ва, л/сут \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 молоко из общественного /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ хоз-ва, л/сут \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 календарный день прекращения употребления /-\ /-\ молока в мае 1986 г. (нужное вписать над \-/ \-/ "?", иначе зачеркнуть над "31") ? 31 Для грудных детей, родившихся в мае-июне 1986 г. Питание молоком матери - /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ да нет не уст. 2.8 Употребление молока в последующие годы: молоко из личного подсобного /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ хоз-ва, л/сут \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 молоко из общественного /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ хоз-ва, л/сут \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 2.9 Наличие в рационе (регулярное употребление): грибы - /-\ /-\ \-/ \-/ да нет мясо диких животных - /-\ /-\ \-/ \-/ да нет

Фрагмент 3 - Радиационное воздействие от медицинских процедур 3.1 Число и типы рентгенодиагностических или радиоизотопных процедур ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Фрагмент 4 - Источник данных 4.1 Код учреждения, в котором проведен опрос, по ОКПО -------------------------------------------------- 4.2 Фамилия, имя и отчество лица, проводившего опрос ---------------------------------------------- 4.3 Дата проведения опроса ------------------------------------------