Приложение 22. Форма N 420/у "Ведомость учета заготовки компонентов крови"

Приложение 22
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 420/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Ведомость учета заготовки компонентов крови
за _____________ месяц 19 ___ г.

 

                                                        "утверждаю"

                                                  _______________________

                                                (руководитель учреждения)

                                               "___"____________ 19 __ г.

 

---+------------------------+----+-----+---------------------------------

N N| наименование продукции |ед. |оста-|           заготовлено

пп |                        |изм.|ток  +----+----------------------------

   |                        |    |на   |все-|     в том числе метозом

   |                        |    |нача-|го  +------+---------+-----------

   |                        |    |ло   |    |спон- |цонтри-  |плазмафе-

   |                        |    |меся-|    |танно-|фугирова-|реза

   |                        |    |ца   |    |го    |ния      |

   |                        |    |     |    |оседа-|         |

   |                        |    |     |    |ния   |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 1 |           2            | 3  |  4  | 5  |  6   |    7    |    8

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 1 |Плазма всего            | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 2 |в том числе: нативная   | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 3 |нативная концентрирован-| л  |     |    |  х   |    х    |     х

   |ная                     |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 4 |антистафилококковая     | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 5 |антигемофильная         | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 6 |изоиммунная             | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 7 |противостолбнячная      | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 8 |                        |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 9 |Сыворотка крови         | л  |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 10|Тромбоцитная масса      |доз |     |    |  х   |    х    |     х

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 11|Лейкоцитная масса       |доз |     |    |  х   |    х    |     х

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 12|Эритроцитная масса      | л  |     |    |  х   |    х    |     х

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 13|Эритроцитная взвесь     | л  |     |    |  х   |    х    |     х

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 14|Отмытая эритроцитная    | л  |     |    |  х   |    х    |     х

   |масса                   |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 15|Замороженная эритроцит- |доз |     |    |  х   |    х    |     х

   |ная масса               |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 16|Криопреципитат          |доз |     |    |  х   |    х    |     х

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 17|                        |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 18|                        |    |     |    |      |         |

---+------------------------+----+-----+----+------+---------+-----------

 

---+---------------------------------------------------------+-----+-----

N N|                       Выдано                            |     |ос-

п п+----+----------------------------------------------------+заб- |та-

   |все-|                 в том числе                        |рако-|ток

   |го  +------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+вано |на

   |    |в экс-|на ли-|на   |в лабо-|на    |в отде-|на   | в |     |ко-

   |    |педи- |офили-|пре- |раторию|другие|ление  |бак- |ОТК|     |нец

   |    |цию   |зацию |пара-|станда-|ком-  |долго- |-кон-|   |     |ме-

   |    |      |      |ты   |ртных  |понен-|сроч-  |троль|   |     |ся-

   |    |      |      |крови|сыворо-|ты    |ного   |     |   |     |ца

   |    |      |      |     |ток    |крови |хра-   |     |   |     |

   |    |      |      |     |       |      |нения  |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 1 | 9  |  10  | 11   | 12  |  13   | 14   |  15   | 16  |17 | 18  | 19

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 1 |    |      |      |     |       |      |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 2 |    |      |      |     |       |      |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 3 |    |      |      |  х  |   х   |  х   |   х   |  х  |   |     |

   |    |      |      |     |       |      |       |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 4 |    |      |      |     |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 5 |    |      |      |     |   х   |      |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 6 |    |      |  х   |     |       |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 7 |    |      |  х   |     |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 8 |    |      |  х   |     |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 9 |    |      |  х   |     |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 10|    |      |  х   |  х  |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 11|    |      |  х   |  х  |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 12|    |      |  х   |     |   х   |      |       |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 13|    |      |  х   |     |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 14|    |      |  х   |  х  |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

   |    |      |      |     |       |      |       |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 15|    |      |  х   |  х  |   х   |  х   |   х   |     | х |     |

   |    |      |      |     |       |      |       |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 16|    |      |      |  х  |   х   |  х   |   х   |  х  |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 17|    |      |      |     |       |      |       |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 18|    |      |      |     |       |      |       |     |   |     |

---+----+------+------+-----+-------+------+-------+-----+---+-----+-----

 

"____"_____________ 19___ г.

 

Зав.отделом __________ (подпись)