Приложение 14. Форма N 412/у "Журнал учета заготовки плазмы методом плазмафереза"

Приложение 14
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 412/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Журнал учета заготовки плазмы методом плазмафереза

 

  Начат "___ " ___________ 19 ____ г.    Окончен "__ "________ 19__ г.

 

1. Заполняется лицом, проводящим плазмаферез

2. В конце дня (месяца, года) по графам 6-13 подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.

3. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

 

---+--------+--------+-------+-------+------------------+----------------

N N|  номер |Фамилия,|группа |резус- |   заготовлено    |количество полу-

п п| сосуда | имя,   |крови  |принад-|   крови (мл)     |ченной плазмы

   |        |отчество|по сис-|леж-   |                  |  ( мл.)

   |        |донора  |теме   |ность  +---------+--------+--------+-------

   |        |        |АВО    |       | без     |с       |нативной| антис-

   |        |        |       |       |гемокон- |гемокон-|        |  тафи-

   |        |        |       |       | серванта|серван- |        | локок-

   |        |        |       |       |         |том     |        | ковой

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

 1 |   2    |   3    |   4   |   5   |    6    |   7    |   8    |   9

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

   |        |        |       |       |         |        |        |

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

   |        |        |       |       |         |        |        |

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

   |        |        |       |       |         |        |        |

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

   |        |        |       |       |         |        |        |

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

   |        |        |       |       |         |        |        |

---+--------+--------+-------+-------+---------+--------+--------+-------

 

---+--------+--------+-------+-------+----------------------+------------

N N|  номер |Фамилия,|группа |резус- |количество полученной | процентов

п п| сосуда | имя,   |крови  |принад-|плазмы (мл.)          |    АГГ

   |        |отчество|по сис-|леж-   +-----+------+----+----+------------

   |        |донора  |теме   |ность  |анти-|изоим-|    |    |

   |        |        |АВО    |       |гемо-|мунной|    |    |

   |        |        |       |       |филь-|      |    |    |

   |        |        |       |       |ной  |      |    |    |

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

 1 |   2    |   3    |   4   |   5   |  10 |  11  | 12 | 13 |     14

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

   |        |        |       |       |     |      |    |    |

---+--------+--------+-------+-------+-----+------+----+----+------------

 

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

N N|  номер |Фамилия,|группа |резус- |Литр |пере-|пост-|примечание:  наи-

п п| сосуда | имя,   |крови  |принад-|анти-|лито |тран-|менование,  серия

   |        |отчество|по сис-|леж-   |тел  |эрит-|сфу- |гемоконсерванта

   |        |донора  |теме   |ность  |     |роци-|зион-|завод-изготови-

   |        |        |АВО    |       |     |тной |ная  |тель, номер сосу-

   |        |        |       |       |     |массы|реак-|да   с   плазмой,

   |        |        |       |       |     |(мл) |ция  |взято на бакконт-

   |        |        |       |       |     |     |     |роль, состав бри-

   |        |        |       |       |     |     |     |гады за  подписью

   |        |        |       |       |     |     |     |врача бригады.

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

 1 |   2    |   3    |   4   |   5   |  15 | 16  | 17  |       18

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

   |        |        |       |       |     |     |     |

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

   |        |        |       |       |     |     |     |

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

   |        |        |       |       |     |     |     |

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

   |        |        |       |       |     |     |     |

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------

   |        |        |       |       |     |     |     |

---+--------+--------+-------+-------+-----+-----+-----+-----------------